摘要
目的： 本研究旨在观察术中和术后应用小剂量艾司氯胺酮对老年患者PFNA术后疼痛和早期认知功能的影响，为艾司氯胺酮的临床应用提供参考。 方法： 选取择期行股骨近端防旋髓内钉(Proximal Femoral Nail Antirotation,PFNA)手术的老年患者90例，年龄65～85周岁，ASA Ⅰ～Ⅲ级，随机分为2组:艾司氯胺酮组(S组)和对照组(C组)，每组45例。S组麻醉诱导时静脉注射艾司氯胺酮0.2 mg/kg,术中静脉泵注艾司氯胺酮0.2 mg·kg-1·h-1,术后采用艾司氯胺酮2 mg/kg+舒芬太尼2μg/kg+阿扎司琼10 mg+0.9％ 生理盐水稀释至100 ml行病人静脉自控镇痛(Patient-controlled Intravenous Analgesia,PCIA);C 组在各阶段使用等容量生理盐水代替艾司氯胺酮，其余用药方案同S组。术后若患者存在中度以上的疼痛感受(VAS评分≥4分)，则由患者自主按压镇痛泵追加药量;若连续两次按压镇痛泵后VAS评分仍然≥4分，则静脉注射氟比洛芬酯50 mg用于补救镇痛。记录患者麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后(T1)、气管插管时(T2)、切皮时(T3)、切皮后30 min(T4)及手术结束时(T5)的平均动脉压(Mean Arterial Pressure,MAP)和心率(Heart Rate,HR);记录患者术中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量及血管活性药物使用情况;记录患者手术时间、苏醒时间、拔管时间、麻醉后恢复室(Post-anesthesia Care Unit,PACU)内停留时间、失血量、尿量及补液量。记录患者术后2 h(T6)、6h(T7)、24h(T8)、48 h(T9)的静息和运动VAS评分，记录患者术后48 h内镇痛泵的按压次数及补救镇痛药物氟比洛芬酯的用量。记录患者苏醒期躁动(Emergence Agitation,EA)、术后恶心呕吐(Post-operative Nausea and Vomiting,PONV)、头晕头痛、复视、幻觉等不良反应的发生情况。分别于T0、T5、T8和T9时抽取患者静脉血3 ml并检测其中白细胞介素6(Interleukin 6,IL-6)、C 反应蛋白(C-reactive Protein,CRP)及皮质醇(Cortisol,Cor)浓度。分别于术前1天，术后1、2、3天采用MMSE量表对患者进行评估并记录 MMSE 评分和术后认知功能障碍(Postoperative Cognitive Dysfunction,POCD)的发生率。 结果： (1)两组患者年龄、性别比例、ASA分级、体重、BMI、受教育年限差异均无统计学意义(P＞0.05)。 (2)两组患者术后疼痛情况比较 与C组比较，S组患者在T6、T7、T8和T9各时间点静息和运动VAS评分均显著降低(P＜0.05),术后48 h内镇痛泵按压次数和氟比洛芬酯用量均显著减少(P＜0.05)。 (3)两组患者围术期认知功能比较 组内比较:与术前1天比较,C组患者在术后1天的MMSE评分显著降低(P＜0.05),POCD发生率显著升高(P＜0.05),在术后2天和术后3天的MMSE评分及POCD发生率无明显变化(P＞0.05);S组患者在术后1天、术后2天和术后3天的MMSE评分及POCD发生率均无明显变化(P＞0.05)。 组间比较:两组患者在术前1天、术后2天和术后3天的MMSE评分及POCD发生率差异均无统计学意义(P＞0.05);与C组比较，S组患者在术后1天的MMSE评分显著升高(P＜0.05),POCD发生率显著降低(P＜0.05)。 (4)两组患者术中血流动力学指标比较 组内比较:与T0时比较，两组患者在T1、T2、T3、T4、T5各时间点MAP均显著降低(P＜0.05);C组患者在T1、T3、T4、T5时HR显著降低(P＜0.05),在T2时HR无明显变化(P＞0.05);S组患者在T1、T2、T3、T4、T5各时间点HR均无明显变化(P＞0.05)。 组间比较:与C组比较,S组患者在T0时MAP和HR差异均无统计学意义(P＞0.05),在T1、T2、T3、T4、T5各时间点MAP和HR均显著升高(P＜0.05)。 (5)两组患者围术期炎症、应激指标比较 组内比较:与T0时比较，两组患者在T5、T8和T9时的IL-6、CRP浓度均显著升高(P＜0.05);C组患者的Cor浓度在T5、T8和T9时也显著升高(P＜0.05),S组患者的Cor浓度仅在T8时显著升高(P＜0.05),在T5和T9时无明显变化(P＞0.05)。 组间比较:与C组比较，S患者在T0时的IL-6、CRP、Cor浓度差异均无统计学意义(P＞0.05),在T5、T8和T9时的IL-6、CRP、Cor浓度均显著降低(P＜0.05)。 (6)两组患者术中用药情况比较 两组患者术中丙泊酚用量差异无统计学意义(P＜0.05);与C组比较，S组患者术中瑞芬太尼用量显著减少(P＜0.05)。两组患者术中使用降血压药(乌拉地尔)的例数差异无统计学意义(P＞0.05);与C组比较，S组患者术中使用升血压药(麻黄碱、去氧肾上腺素)和阿托品的例数均显著下降(P＜0.05)。 (7)两组患者手术基本信息比较 两组患者手术时间、苏醒时间、拔管时间、PACU内停留时间、失血量、尿量及补液量差异均无统计学意义(P＞0.05)。 (8)两组患者术后不良反应发生情况比较 两组患者均无一例发生复视和幻觉，EA、PONV和头晕头痛的发生率差异也无统计学意义(P＞0.05)。 结论： 1.小剂量艾司氯胺酮可减轻老年患者PFNA术后48 h内的疼痛，且不会影响麻醉苏醒期的恢复质量，也不会增加术后不良反应。 2.小剂量艾司氯胺酮可改善老年患者PFNA术后早期认知功能，这可能与其减轻术后疼痛，降低术中血流动力学波动，抑制炎症、应激反应有关。
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