摘要
本文主要从以下几个部分展开论述： 第一部分 前列腺癌根治术联合盆腔淋巴结切除的队列报道 目的:根据国人前列腺癌患者队列数据，探究盆腔淋巴结切除在前列腺癌治疗中的意义。 方法:本研究回顾性收集2009年2月至2021年4月于海军军医大学附属长海医院泌尿外科由单术者完成的共计1502例施行前列腺癌根治术患者的临床资料。排除临床信息缺失患者28例，纳入术前临床数据完整且具有盆腔淋巴结切除信息记录共1474例患者。运用描述性统计方法比较患者临床特征及盆腔淋巴结切除变化趋势;运用Logistic回归分析前列腺癌根治术联合盆腔淋巴结切除的相关因素和前列腺癌伴盆腔淋巴结转移的相关危险因素;运用x2分析比较不同范围盆腔淋巴结切除下阳性淋巴结检出率的差异;运用倾向性评分匹配(PSM)方法消除生存分析时组间患者基线特征差异，运用Kaplan-Meier生存曲线和Log-rank统计分析探究盆腔淋巴结切除术对前列腺癌患者的肿瘤学预后影响。 结果:1474例患者中956例(64.9％)接受盆腔淋巴结切除术，淋巴结转移159例(16.6％)。扩大盆腔淋巴结切除组患者阳性淋巴结检出率高于闭孔淋巴结切除组，差异具有显著统计学意义(20.6％ vs 10.1％,P＜0.001)。多因素Logistic回归分析显示:血清 PSA(OR=1.034 95％CI:1.023-1.045,P＜0.001)、穿刺 ISUP 分组(OR=1.596 95％CI:1.419-1.795,P＜0.001)、临床 T 分期(OR=0.719 95％CI:0.576-0.897,P=0.003)和风险分层(OR=1.419 95％CI:1.088-1.85,P=0.01)均是前列腺癌根治术中行盆腔淋巴结切除的相关因素;穿刺ISUP分组(OR=1.501 95％CI:1.255-1.796,P＜0.001)、临床 T 分期(OR=1.726 95％CI:1.337-2.228,P＜0.001)和风险分层(OR=8.863 95％CI:2.123-36.996,P=0.003)均是前列腺癌伴盆腔淋巴结转移的相关风险因素。PSM前,Kaplan-Meier生存分析提示单纯RP组的无生化复发进展情况优于RP联合PLND组(P＜0.001),闭孔淋巴结切除组的无生化复发进展情况优于扩大淋巴结切除组(P=0.007);PSM后，单纯RP组与RP联合PLND组的预后无显著差异(P=0.798),闭孔淋巴结切除组和扩大淋巴结切除组的预后无显著差异(P=0.16)。淋巴结阳性辅助治疗组疾病无进展生存优于无辅助治疗组，具有统计学意义(P＜0.001);淋巴结阳性辅助治疗组的疾病无进展生存状况优于未行PLND组(P=0.022)。 结论:对穿刺ISUP分组更高，临床分期更晚和风险分层更高的患者推荐实施扩大盆腔淋巴结切除术，可显著提高阳性淋巴结检出率。对伴有淋巴结转移的患者实施辅助治疗，可有效延长预后。 第二部分 不同版本Briganti列线图临床效能的比较 目的:应用前列腺癌根治术联合扩大盆腔淋巴结切除的患者队列，比较不同版本Briganti列线图对国人前列腺癌患者淋巴结转移的临床预测效能。 方法:回顾性收集2012年10月至2021年4月海军军医大学第一附属医院由单术者完成的583例前列腺癌根治术且同期实施扩大盆腔淋巴结切除术患者的资料。中位年龄为67(63～72)岁。中位体质指数为24.39(22.58～26.35)kg/m2。中位血清PSA为 22(12～43)ng/ml。临床 T 分期 T165 例，T2 357 例，T3 140 例，T421 例。穿刺ISUP分组1组30例，2组109例，3组104例，4组160例，5组180例。穿刺阳性针数百分比50％(33％～83％)。验证的列线图为Briganti列线图2006版、2012版和2017版;较之2006版，2012版和2017版新增变量分别为穿刺阳性针数百分比和穿刺病理最高级别阳性针数百分比以及较低级别阳性针数百分比。该队列分别适用于2006版、2012版和2017版列线图验证病例数为560例、513例和357例，以此为差异验证队列;同时适用于3个版本列线图的验证人数为357例，以此为通用验证队列。采用受试者操作特征(ROC)曲线下面积(AUC值)、校准曲线图和临床决策曲线分析评估3个版本列线图的预测效能，使用非参数检验法对不同版本列线图的AUC值进行检验。 结果:差异验证队列中，2006版、2012版和2017版列线图的验证AUC值分别为 0.738(95％CI0.690-0.785)、0.765(95％CI0.717-0.814)和 0.779(95％CI0.724-0.834),版本间AUC值无统计学差异(P＞0.05)。通用验证队列中，3个版本列线图的验证 AUC 值分别为:0.744(95％CI 0.682-0.805)、0.759(95％CI 0.700-0.818)和0.779(95％CI0.724-0.834),版本间AUC值无统计学差异(P＞0.05)。校准曲线图显示在0～40％预测概率区间内，2012版和2017版的预测风险概率与实际风险具有较好的一致性。临床决策曲线分析显示在0～33％的预测风险概率阈值内，2012版的临床应用获益大于另2个版本列线图。 结论:Briganti列线图适合用于预测国人前列腺癌患者盆腔淋巴结转移。2012版和2017版列线图具有较好的预测效能，临床使用时可根据能提供的预测变量进行版本选择。
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