摘要
目的: 通过meta分析的方法对归脾汤加减联合西医治疗失眠的的临床疗效和安全性进行系统评价，并且对相关证据进行质量等级评价，为临床用药提供更为有力的循证医学证据。 方法: 通过计算机检索Pubmed、WebofScience、CochraneLibrary、Embase、中国知网数据库(CNKI)、重庆维普全文数据库(VIP)、万方数据库(WangfangData)、中国生物医学文献服务系统(CBM)等国内外常用的数据库进行文献检索，以“归脾汤”、“失眠”、“不寐”、“原发性失眠”、“Insomnia”、“guipidecoction”等主题词以及相对应的同义词为检索词，检索出国内外公开发表的有关于归脾汤加减治疗失眠的临床随机对照试验，根据纳排标准进行文献筛选，将检索时间限制为2010年1月-2022年12月。经过对纳入文献中相关的数据精心筛选，使用改良后的Jadad评分量表和ROB这两种工具来进行文献质量评估。使用RevMan5.4软件对各项结局指标进行数据分析并绘制偏倚风险图，对必要的结局指标可进行亚组分析和敏感性分析，采用GRADE评价标准来衡量每个结局指标的证据质量。 结果: 1.共纳入17篇相关文献，患者总数为1565例，其中试验组782例，对照组783例，样本量最大为188例，最小为30例。通过改良后的Jadad量表及ROB工具的评价结果判断，本项研究纳入的的文献质量普遍不高。 2.归脾汤加减联合西医治疗失眠的meta分析显示: 治疗总有效率:异质性检验Q检验(P=0.84,I2=0％),异质性较小,使用固定效应模型进行效应量合并，结果显示RR=1.22,95％CI[1.17,1.28],P＜0.00001,表明试验组与观察组的差异具有统计学意义，且该结果敏感性较低，可信度较高。采用漏斗图对其进行发表偏倚分析提示本研究所纳入的文献存在发表偏倚的可能。 入睡时间:异质性检验提示P＜0.00001,I2=94％（以时间为单位）以及P=0.002,I2=89％（以PQSI评分为单位），异质性较大，采用随机效应模型合并其效应量，结果为SMD=-1.12,95％CI[-2.01,-0.23]（时间为单位），P=0.01表明该差异具有统计学意义，SMD=-1.00,95％CI[-2.07,-0.07]（PQSI评分为单位），P=0.07,表明该差异无统计学意义。此次分析结果敏感性较高，可信度一般。 睡眠时间:Q检验结果为（以时间为单位）P=0.004,I2=78％,异质性较高，采用随机效应模型对其进行效应量的合并，SMD=0.07,95％CI[0.26,1.13],P=0.002,结果表明对照组和观察组的差异具有统计学意义，结果分析表明敏感性较高，稳健性低;Q检验（以PQSI评分为单位）P=0.74,I2=0％,采用固定效应模型进行效应量合并，SMD=-1.72,95％CI[-2.05,-1.39]，P＜0.00001,结果提示两组差异具有统计学意义，且敏感性较低，可信度一般。 PQSI评分:异质性检验（P＜0.00001,I2=95％）提示其异质性较大，故选用随机效应模型，SMD=-1.65,95％CI[-2.42,-0.89],P＜0.0001,结果显示对照组和观察组之间具有统计学意义。且此次分析表明该结果敏感性价高，稳健性低。PQSI评分亚组间异质性:地西泮组Q检验I2=91％,P＜0.0001,采用随机效应模型，RR=-2.14,95％CI为[-2.41,-1.87],P＜0.00001;右佐匹克隆组异质性检验I2=98％,P＜0.00001,采用随机效应模型，RR=-1.08,95％CI为[-1.49,-0.67],P＜0.0001;艾司唑仑组:Q检验:I2=98％,P＜0.0001,采用随机效应模型，RR=-1.28,95％CI为[-1.62,-0.94],P＜0.00001;劳拉西泮组中异质性检验结果提示I2=35％,P=0.21,采用固定效应模型，RR=-1.50,95％CI为[-1.82,-1.19],P＜0.00001;以上结果均表明观察组和对照组之间的差异具有统计学意义;四个亚组间异质性为I2=88.4％,P＜0.0001,采用随机效应模型进行效应量的合并，RR=-1.62,95％CI为[-1.78,-1.45],P＜0.00001,表明试验组和对照组之间的差异具有统计学意义，且此次分析的结果提示敏感性较高，可信度一般。通过漏斗图对其进行发表偏倚分析提示本次研究存在发表偏倚的可能。 觉醒次数:异质性检验(P=0.004,I2=91％)提示异质性较大，采用随机效应模型，SMD=-1.57,95％CI[-2.32,-0.82],P＜0.0001,结果表明观察组和对照组之间的差异存在统计学意义，对此次结果进行分析表明敏感性较高，稳健性低。 5-HT、DA:2篇文献报道了该结局指标，(5-HT)Q检验结果为P=0.01,I2=84％,异质性较大，采用随机效应模型，SMD=1.21,95％CI[0.34,2.07],P=0.006;(DA)异质性检验提示异质性较大(P=0.003,I2=88％),采用随机效应模型，SMD=-1.04,95％CI[-2.03,-0.06],P=0.04,结果表明对照组和观察组之间存在统计学差异。 不良反应发生率:共计11篇文献报道了患者出现不良反应，Q检验结果为P=0.04,I2=47％,异质性中等，采用固定效应模型，SMD=0.53,95％CI[0.38,0.74],P=0.0002,结果提示试验组的不良反应发生率与对照组相比较低，且差异具有统计学意义。对此次结果分析提示敏感性较低,稳健性高，通过漏斗图对其进行发表偏倚分析，提示此次纳入文献存在发表偏倚的可能性较小，可信度高。 3.按照GRADE证据质量分级对研究中所涉及的各项结局指标进行质量等级评价，其中治疗总有效率和不良反应发生率为低质量证据，入睡时间、睡眠时间、觉醒次数以及PQSI属于极低质量证据。 结论 归脾汤加减联合西医治疗能够有效增加失眠患者的治疗总有效率，缩短入睡时间，延长睡眠时间，降低PQSI评分，并且不会增加不良反应的发生，临床合并不同的西药疗效可能会不同，但总体上是值得应用于临床的。但因本次研究纳入的文献质量普遍偏低，证据等级属于低质量和极低质量证据，存在一定局限性，因此未来仍需要大样本、多中心的研究，提高文献研究质量，从而更好的服务于临床。
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