摘要
研究背景: 肝窦阻塞综合征（Hepaticsinusoidalobstructionsyndrome,HSOS）,是一种由肝窦内皮细胞中毒性损伤引起的肝脏血管性疾病。HSOS的病因很多，在我国，引起HSOS的主要原因是服用含吡咯生物碱（pyrrolizidinealkaloids,PAs）的中草药，以菊科草药菊三七最为多见。近年来随着中草药在世界范围内的广泛使用，吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征（PA-HSOS）的发病率也逐年增加，重症患者病死率高达80％以上，已成为临床不可忽视的问题。由于PA-HSOS患者无特征性临床表现，如何早期诊断并识别高危患者是目前临床诊治的难题。 研究目的: 回顾性分析PA-HSOS患者的临床特征及预后情况，探讨与不良预后有关的因素，并构建死亡风险预测模型，通过比较新模型与常见肝病预后模型单独及联合应用的预测效能，旨在选出最佳预后评分模型，以指导临床早期识别高危患者。 研究方法: 选取2013年12月至2022年5月于山东第一医科大学附属省立医院诊治的57例PA-HSOS患者的临床资料。以180天为随访终点，分为死亡组和存活组。采用单因素Logistic回归和Lasso回归筛选预后风险因子，将筛选出的变量纳入多因素Logistic回归分析确定预后相关危险因素，并构建PA-HSOS死亡风险预测模型，使用Hosmer-Lemeshow检验对预测模型进行拟合优度检验。绘制新模型和常见肝病评分模型单独和联合预测的受试者工作特征（ROC）曲线，通过比较ROC曲线的曲线下面积（AUC）、敏感度、特异度评价不同评分模型对预后的预测效能。 研究结果: （1)本研究共纳入57例PA-HSOS患者，男性35例（61.4％）,女性22例（38.6％）,男∶女=1.59∶1。平均年龄为62.89±11.64岁。随访180天死亡17例，病死率为29.8％。PA-HSOS患者主要临床表现为肝功能异常和凝血功能障碍。腹胀（94.7％）,腹水（100％）、肝大（73.7％）、双下肢水肿（35.1％）、纳差（33.3％）、腹痛（29.8％）为最常见的症状和体征。 (2)死亡组和存活组患者在年龄、性别、住院天数、症状、体征、糖尿病、高血压、冠心病、是否出现肝性脑病、是否出现自发性细菌性腹膜炎、是否给予糖皮质激素治疗、是否行TIPS治疗等方面均无统计学差异（P＞0.05）。与存活组相比，死亡组TBIL、DBIL、IBIL、CR、BUN、PT、INR、WBC计数、NEUT、NLR、是否出现肝肾综合征等指标明显升高，PTA明显降低，两组差异具有统计学意义(P＜0.05)。接受低分子肝素抗凝治疗的患者预后较好(P＜0.05)。 (3)单因素及多因素Logistic回归分析发现，血肌酐(CR)和凝血酶原活动度(PTA)是PA-HSOS患者180天死亡风险的独立预测因素，差异具有统计学意义(P＜0.05)。通过Logistic回归方程构建了一个新预测模型:logit(P)=0.036×CR-0.073×PTA+0.280,新模型(PTA-CR)的ROC曲线下面积(AUC)为0.829(95％CI:0.694-0.965),敏感度为58.8％,特异度为100％,截断值为0.58,模型区分能力较好。对新模型进行拟合优度检验，P=0.141,模型工作效果较好。 (4)比较PTA-CR评分模型与CTP评分、MELD评分、MELD-Na评分、MELD3.0评分模型单独预测PA-HSOS患者180天死亡风险的ROC曲线,结果示PTA-CR评分预测死亡风险的AUC最大，特异性最高，为100％;CTP评分预测死亡风险的敏感性最高,为88.2％。通过Delong检验比较PTA-CR模型与其他四种模型的预测精度，结果示PTA-CR评分判断预后能力优于MELD-Na评分，差异具有统计学意义(P=0.043)。与其余评分模型之间比较未见明显差异。 （5)比较PTA-CR评分模型分别与CTP评分、MELD评分、MELD-Na评分、MELD3.0评分串联、并联预测PA-HSOS患者180天死亡风险的ROC曲线，CTP评分并联PTA-CR评分的敏感度最高，可达100％,但特异性仅为22.5％,降低了预测的准确;MELD3.0串联PTA-CR评分的特异度最高，为100％。 研究结论: (1)血肌酐、PTA是PA-HSOS患者180天死亡风险的独立预测因素。 (2)根据Logistics回归分析建立的死亡风险预测模型(PTA-CR)区分度及拟合优度均较好，特异度为100％，敏感度为58.8％,截断值为0.58。 (3)通过与不同评分模型相比较，PTA-CR模型ROC曲线下面积最大，特异度最高,敏感度较好，可能为临床早期评估患者预后提供帮助。
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