摘要
背景 动脉导管未闭是儿童时期常见的先天性心脏病之一，对符合介入手术适应症的患儿经皮介入封堵是其首选治疗方式，其手术时间短，成功率高，但其并发症的总体发生率并不低，主要为轻微并发症。各中心关于动脉导管未闭介入治疗的研究缺乏对相关并发症的大样本统计学描述及转归情况的总结，对于介入术后患儿的中长期管理的缺乏统一策略。 目的 通过构建儿童动脉导管未闭介入治疗的大样本数据库，统计分析动脉导管未闭介入封堵相关并发症的发生和治疗情况，提高术者对相关并发症的认识，减少并发症的发生，改善患儿预后。 方法 收集1998年12月至2022年12月在山东省立医院小儿心脏科住院并接受PDA介入封堵术的患儿信息，通过“儿童心脏病流行病学调查与精准化治疗平台”，对符合本研究纳入和排除标准的1228名患儿的信息进行专项导出，总结PDA介入封堵相关并发症的发生情况和处置结局，分析其可能的危险因素。 结果 1.符合本研究纳入和排除标准的有1228名患儿,中位年龄33月（范围3月～216月），术前超声示PDA直径1.0mm～12.5mm，术中造影示PDA直径0.4mm～12mm。成功封堵1222例，失败6例，手术成功率99.51％,对其中519名患儿进行了术后1个月～术后15年的随访研究，总体随访率42.26％。成功封堵的1222名患儿共使用弹簧圈62枚（3名患儿因PDA直径较大，植入了两枚弹簧圈，1名患儿因术后残分导致溶血，再次植入1枚弹簧圈）、血管塞27枚、蘑菇伞封堵器1022枚、第二代Amplatzer封堵器100枚、成角型封堵器4枚、偏心型封堵器4枚、肌部室间隔缺损封堵器4枚、对称型室间隔缺损封堵器2枚、明胶海绵1枚。 2.共363名患儿在PDA介入封堵术后出现了不同程度的并发症，其中封堵器脱落6例，封堵器移位1例，残余分流146例，术后溶血1例，血小板减少症27例，血管损伤10例，心律失常9例，动脉狭窄2例，新发瓣膜反流244例（新发主动脉瓣反流88例，新发三尖瓣反流156例），加重瓣膜反流4例（加重主动脉瓣反流1例，加重三尖瓣反流3例），所有瓣膜反流中发现三尖瓣腱索断裂5例。根据并发症的危险等级分类，其中严重并发症6例，主要并发症55例，其余均为轻微并发症。根据并发症出现时间分类，其中围手术期并发症447例,短期并发症3例，截至随访截止日期，未发现已证实与介入操作有关的中远期并发症。 3.并发症的处置结局及随访情况:6例封堵器脱落中，1例由心外科手术取出封堵器,其余5例均成功经介入手段取出封堵器,除1名患儿抢救无效死亡外,其余患儿均安全出院。1例封堵器移位尝试介入手段取出封堵器失败，术后合并降主动脉狭窄，但无溶血及血小板减少，降主动脉压差维持在30mmHg左右，术后生长发育可，目前随访观察中。残余分流组共随访了66名患儿，除1名合并二尖瓣重度反流患儿在术后6个月残余分流及二尖瓣反流无减轻，行二尖瓣成形术并结扎PDA外，其余患儿的残余分流均在术后1个月～12个月复查时消失。1例溶血在积极内科处理+弹簧圈处理残余分流后好转。27例血小板减少症中无严重内脏出血病例，其中26例经内科处理后好转，1名重度持续性血小板减少患儿在第一次术后70天再次行介入手术，计划予弹簧圈封堵残余分流失败，但术后残余分流速度减慢，未再出现血小板减少。10例血管损伤中，1例穿刺部位血肿压迫下肢动脉予局部加压包扎，血肿消退后好转;5例下肢动静脉血栓，予尿激酶溶栓、肝素抗凝等内科治疗后好转;1例假性动脉瘤+下肢血栓，予局部加压包扎+肝素抗凝后好转;1例动静脉瘘于血管外科行动静脉瘘切除+静脉修补+自体动脉重建;2例单纯假性动脉瘤中，1例予局部加压包扎后好转，1例因动脉瘤体积较大，局部加压包扎无明显好转，于血管外科行假性动脉瘤切除术。9例心律失常中，1例在出院后失访，其余患儿均在术后6个月内恢复正常。2例动脉狭窄均未取出封堵器，其中1例在术后随访中主动脉压差降至10mmHg,1例主动脉压差维持在30mmHg左右，均未出现溶血及血小板减少，生长发育可,均随访观察中。5例三尖瓣腱索断裂所致三尖瓣中重度反流中，1例在随访过程中三尖瓣反流减轻，目前维持轻中度反流，其余4例在术后三尖瓣反流无减轻,均行三尖瓣成形术。其余瓣膜反流均未特殊处理，随访过程中未发现瓣膜反流加重。 4.对66名术后24小时复查心脏超声提示存在残余分流的患儿进行了随访研究，术后1个月的完全闭塞率为66.7％,术后3个月的完全闭塞率为86.3％，术后6个月的完全闭塞率为96.9％。 5.将术后安全出院的1221名PDA患儿分为血小板减少症组和无血小板减少症组,对两组患儿的相关信息进行统计学分析，结果显示两组患儿在年龄、体重、PDA直径、PDA直径与主动脉直径比值、残余分流发生情况之间的差异均有统计学意义。进一步对其进行多因素二元logistics回归分析，结果显示PDA直径较大和残余分流是PDA介入封堵术后发生血小板减少症的独立危险因素。 结论 1.对于儿童动脉导管未闭，经皮介入封堵是安全有效的治疗方式，其手术成功率高，严重并发症或主要并发症发生率低，术后住院时间短。 2.PDA介入封堵术后常见并发症有封堵器脱落、封堵器移位、溶血、血小板减少症、血管损伤、三尖瓣腱索断裂、心律失常、动脉狭窄等，相关并发症主要出现在术后1周内，尤其是术后前3天，早期发现和正确处理这些严重并发症和主要并发症，可大大降低相关并发症的死亡率，改善患儿的远期预后。 3.PDA介入封堵术后残余分流大多可在术后6个月内自行消失。但如果残余分流并发溶血、血小板减少症、感染性心内膜炎等，且内科治疗无效，应积极采取介入手段或外科手术处理残余分流。 4.PDA直径较大和残余分流是PDA介入封堵术后血小板减少症发生的危险因素。术后感染、超敏反应和血肿形成可能参与了对血小板减少症发生的“二次打击”。
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