摘要
背景:冠状动脉旁路移植术（CABG）由于其长期的可靠性和有效性，已经成为复杂冠状动脉粥样硬化性疾病（CAD）患者的标准治疗方法。先前的大型回顾性报告表明,虽然围手术期中的卒中总体发生率已降至1.6％,卒中依旧是CABG最常见的并发症之一。一些研究报告显示，CABG术后卒中患者有更严重的住院并发症，在ICU的时间更长，术后停留时间更长，院内死亡率更高。同时，部分研究表明，颈动脉狭窄（CAS）患者在CABG术后发生卒中的风险增加。然而，对于单侧无症状颈动脉狭窄是否是CABG术后同侧缺血性卒中的独立危险因素仍有争议。此外，对于有症状的颈动脉疾病和双侧颈动脉狭窄达70％-99％的患者，通过同时进行颈动脉内膜切除术或颈动脉支架植入术进行颈动脉血运重建的有效性也存在争议。已有一项研究表明，在接受CABG的中国队列中，卒中史与CAS相关。然而，对于接受CABG的中国患者的CAS的发生率和风险进行的大规模的临床研究和荟萃分析仍然缺乏。 目的:本研究的目的是调查接受非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCABG）的患者合并严重CAS和术后卒中的发生率，探究严重CAS的危险因素并构建列线图模型,评估颈动脉支架对预防术后卒中的效果。 材料和方法:本研究为回顾性队列研究，从2015年1月1日到2021年12月31日，在山东省立医院收集了1799名接受单纯OPCABG手术的患者信息。CABG术后发生的卒中是本研究的主要研究终点。次要终点包括院内死亡率、术后发生心肌梗死、住院时间、带气管插管时间、ICU住院时间、再次入住ICU以及二次手术。统计分析使用SPSS统计软件25.0版和Stata统计软件16.0版进行。采用单因素和多因素的logistic回归模型来探索预测严重CAS的潜在变量。P值小于0.05的变量和单因素模型中可能具有潜在临床意义的预测变量，被输入到多因素logistic回归模型中，采取Forward:LR方法,进入和去除的概率分别为0.05和0.10。根据这些重要的风险因素，筛选出具有适当预测能力的列线图模型，并使用受试者工作特征曲线以及校准曲线进行评价。为了评估严重的CAS和卒中之间的关系，我们另行倾向性匹配将发生和未发生严重CAS的患者分组。倾向性匹配模型使用核密度图和倾向性匹配检测图进行评价。 结果:1.在本项队列研究中，术后卒中的发生率为1.67％。患者总体分为发生卒中组与未发生卒中组。CABG术后卒中患者的ICU和总体住院时间更长。发生和未发生卒中的患者的院内生存率相似。 2.狭窄度≥50％和≥70％的CAS的发生率分别为19.2％和6.9％。1702名（94.6％）有双侧颈动脉双相超声数据的患者被分为无或轻度颈动脉狭窄组、中度颈动脉狭窄组、严重颈动脉狭窄组和颈动脉闭塞组。同时，将颈动脉狭窄进一步分为单独左侧组、单独右侧组、单侧组（单独左侧+单独右侧）和双侧组。与所有患者相比，严重CAS组（P＜0.001）、严重单侧CAS组（P=0.007）、严重双侧CAS组（P=0.001）和闭塞单侧CAS组（P=0.033）的术后卒中风险更高。 3.经过倾向性匹配，严重CAS组的卒中发生率为8.0％,非严重CAS组为0％（P=0.028）,两者之间存在显著统计学差异。 4.在单因素logistic回归分析中，与未发生严重CAS的病人相比，人口统计学数据方面严重CAS的病人年龄（P＜0.001）偏大，身高（P=0.002）偏矮;病史方面严重CAS的病人具有较高的入院时收缩压（P=0.045）,较低的入院时舒张压（P=0.034）,多数病人患有脑血管意外病史（P＜0.001）以及慢性肾脏病史（P=0.036）;术前检查方面严重CAS的病人血红蛋白（P＜0.001）、eGFR（P=0.001）偏低，C反应蛋白（P=0.017）、B型钠尿肽（P=0.031）偏高，左主干病变（P＜0.001）更严重;手术方面更多严重CAS的病人已行颈动脉支架植入手术（P＜0.001）;术后检查方面严重CAS的病人血红蛋白（P=0.001）和中性粒细胞（P=0.024）偏低;预后方面严重CAS的病人更易发生卒中（P＜0.001）。 5.我们成功建立了包括年龄≥65岁、入院时收缩压（SBP）、入院时舒张压（DBP）、慢性肾脏疾病（CKD）和术前血红蛋白在内的最佳预测列线图并进行了有效评价，用于预测接受CABG的患者的严重CAS。 6.本研究发现颈动脉支架对预防术后卒中无明显效果（P=0.766）。 结论:1.本研究提供了一项中国队列中CAS和术后卒中的发生率。 2.本研究确定了严重CAS是CABG术后卒中的独立危险因素。 3.包含年龄≥65岁、身高、入院时收缩压、入院时舒张压、脑血管意外、慢性肾脏疾病、术前血红蛋白、C反应蛋白、B型钠尿肽、eGFR和左主干疾病的共计11个因素与严重CAS的发生率存在相关性 4.本研究构建了预测严重CAS发生率的列线图并进行了有效评价 5.本研究评估了颈动脉支架在预防CABG术后卒中的有效性。
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