摘要
研究背景： 狼疮性肾炎（lupusnephritis，LN）是系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）最常见的并发症之一，也是影响患者预后的独立因素，但目前部分难治性LN的治疗面临很大挑战。研究发现，LN发生和发展过程中，多种炎症因子参与LN的炎症免疫调控和损害机制。JAK-STAT通路是多种细胞因子的主要信号传导机制，这些细胞因子可由炎症和淋巴细胞等分泌，并相互形成炎症网络，调控细胞增殖、分化、迁移和凋亡等功能，可涉及LN的发生和损害机制。托法替布（tofacitinib，TOF）是目前最常用的JAK抑制剂，可通过抑制JAK-STAT通路途径干预炎症免疫反应，在治疗类风湿关节炎（rheumatoidarthritis,RA）和强直性脊柱炎（ankylosisspondylitis,AS）等自身炎症免疫性疾病的疗效肯定且已在全球被临床广泛应用，但其治疗LN，特别是治疗难治性LN的可能疗效和机制，有待于进一步探讨。 研究目的：初步探索TOF治疗难治性狼疮性肾炎的疗效及相关机制。 研究方法： 1.选择确诊SLE继发难治性LN患者30例（病例组），经2种或2种以上传统免疫抑制剂分别规范治疗3~6个月，LN仍未有效控制（尿蛋白定量/24小时gt;0.5g），诊断为难治性狼疮肾炎。所有入选患者口服TOF每天2次，每次5mg，维持12-16（14.22±2.13）周，TOF治疗过程中，羟氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）剂量维持不变，糖皮质激素（glucocorticoid，GC）剂量根据病情可减少。记录所有患者治疗前后临床资料变化，包括临床损害表现、常规实验室检查结果，留取尿标本并抽取静脉血检测研究指标。将治疗前后各项数据进行自身前后对照。另随机选择20例性别、年龄与患者组匹配的健康人为健康对照组，记录对照组受试者的人口学资料，并取静脉血检测与病例组相应的研究指标。 2.流式检测病例组治疗前后及对照组受试者周围血包括IL-2、IL-6、IL-8在内的共14个细胞因子水平，ELISA方法检测IFN-α、IFN-β、IL-23、IL-27水平。分离周围血单个核细胞（peripheralbloodmononuclearcells，PBMC），使用流式细胞术（flowcytometry，FCM）对比检测T辅助细胞17（Thelper17，Th17）细胞及调节性T细胞（Tregulatorycells，Treg）细胞水平变化。 3.统计学分析所有病例组和对照组间及病例组治疗前后各研究指标的变化，分析病例组内各观察指标间的关系。 研究结果： 1.病例组与健康对照组比较，两组受试者间年龄无显著差异[18-66（38.93±9.94）岁vs.29-47（37.55±6.03）岁，P=0.580）；病例组女:男=27:3，对照组女:男=19:1，两组性别构成无统计学差异（P=0.808），显示两组受试者间的性别和年龄存在可比性。病例组患者SLE病程15-264（120.90±77.11）月，发现继发LN病程12-264[91.00（34.25，168.50）]月，24小时蛋白定量0.5-2.17g（1.22±0.41）g。 2.病例组自身前后对照，经12周TOF治疗，患者的24小时尿蛋白定量明显降低（1.22±0.41g/Lvs.0.87±0.43g/L，P=0.003），其中，36.67%（11/30）例患者治疗后24小时尿蛋白定量下降gt;1倍[2.01-6.06，2.44（2.31，2.78）倍]，其中23.33%（7/30）患者24小时尿蛋白定量小于0.5克，尿蛋白定性检测结果为阴性。所有患者的糖皮质激素使用剂量在TOF治疗过程中均逐渐减量或维持原剂量，口服GC平均使用剂量虽有降低，但降低程度无显著性（7.87±6.11mg/dvs.6.43±5.01mg/d，P=0.201）。由于本研究病例组受试者均为长期规范接受治疗的难治性LN患者，患者肾外损害少见，仅2例关节疼痛患者和2例皮疹患者，经TOF治疗后症状均有改善，但治疗前后反应SLE病情活动度的SLEDAI仅呈降低趋势，差异无统计学显著性（0.80±1.79vs.0.47±1.25，P=0.096）。外周血和尿液的常规检测指标（包括血沉、血常规、补体C3和C4水平等）均无显著变化（统计学差异P值均大于0.05）。 3．在TOF治疗过程中，4例患者分别出现轻度上呼吸道感染（2例）、泌尿系感染（1例）和带状疱疹病毒感染（1例），经相应治疗后好转或自行好转。 4．病例组受试者服用TOF前与健康对照组比较，患者外周血中IFN-α、IL-8、IL-23、IL-27水平均显著升高（分别为27.11±11.38ng/Lvs.10.36±4.05ng/L,P＜0.001；39.02±54.74ng/Lvs.10.76±6.18ng/L，P=0.026；18.99±4.01ng/Lvs.6.85±1.93ng/L,P＜0.001和118.28±51.54ng/Lvs.50.28±18.95ng/L，P＜0.001），其余细胞因子2组间未见显著差异。治疗前病例组与对照组比较，CD4+T细胞中Th17与Treg百分率均无显著差异（分别为：0.87±0.25%vs.0.77±0.20%，P=0.139；1.91±0.86vs.2.37±1.09%，P=0.106）。 5.病例组TOF治疗前、后自身对照，外周血促炎细胞因子IL-6、IL-8、IL-17F水平显著下降（分别为：1.76±1.53ng/Lvs.0.82±0.73ng/L，P=0.001；39.02±54.74ng/Lvs.6.98±8.14ng/L，P=0.003和0.58±0.06ng/Lvs.0.50±0.14ng/L，P=0.012），其余细胞因子变化无显著性。 6.病例组30例受试者中，TOF治疗前、后比较，周围血Th17呈下降趋势（0.87±0.25%vs.0.75±0.33%，P=0.130），Treg细胞百分率呈上升趋势（1.91±0.86%vs.2.30±1.22%，P=0.133），差距均无统计学意义。 7．将TOF治疗后24小时尿蛋白定量降低gt;1倍的11例受试者（A组）和其余19例受试者（B组），与对照组中IL-8水平、Th17及Treg百分率分析比较，显示TOF治疗前，A组内IL-8水平、Th17百分率较对照组明显升高（分别为：86.33±65.11ng/Lvs.10.76±6.18ng/L，P=0.003；1.06±0.20%vs.0.77±0.20%，P=0.001），Treg百分率明显降低（1.29±0.51%vs.2.37±1.09%，P=0.004）；B组间IL-8水平、Th17及Treg百分率差异均无显著性（分别为：11.63±17.67ng/Lvs.10.76±6.18ng/L，P=0.841；0.16±0.20%vs.0.77±0.20%，P=0.885和2.27±0.81%vs.2.37±1.09%，P=0.767）。A组内，TOF治疗后24小时尿蛋白下降程度与IL-8水平、Th17及Treg百分率相关分析显示，仅IL-8与尿蛋白减少程度呈显著正相关（r=0.680，P=0.021）。 研究结论： 我们的研究初步显示： 1.TOF能显著降低难治性LN患者的尿蛋白水平，能使其中约36.67%患者尿蛋白减少1倍以上，约23.33%患者蛋白尿转阴性，提示TOF是难治性LN临床治疗的选择之一。 2.TOF治疗难治性LN不良反应少且轻，停药后可逆，是较安全的难治性LN治疗药物。 3.TOF治疗LN的机制，可能是通过抑制JAK通路，降低IL-8和Th17水平、升高Treg水平实现的。外周血IL-8高水平的难治性LN患者，可能对TOF治疗有效。
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