摘要
乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus,HBV)感染是世界范围内的一个重大公共卫生问题。2015年，联合国通过了《2030年可持续发展决议》(2030 agenda for sustainable development),其中消除病毒性肝炎成为了联合国全球卫生健康工作目标之一。随后，世界卫生组织制定全球肝炎战略，到2030年要全面消灭病毒性肝炎，乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎新发感染率要减少90％,死亡率减少65％,治疗率达到80％。世界卫生组织的194个成员国承诺到2030年消除病毒性肝炎这一公共卫生威胁，特别关注乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染。这一 “2030目标”，或已成为全球肝病防治领域的“一号课题”。我国肝病专家结合现阶段实际情况更新慢性乙型病毒性肝炎防治指南指出，HBV-DNA 阳性者，ALT＞ULN(alanine aminotransferase,ALT;upper limit of normal ULN:40U/L),排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗。较我国2015年慢乙肝指南，之所以提出有史以来最宽泛的抗病毒标准是因为对慢性乙型肝炎免疫发病机制的研究进展发现，ALT＜ULN及ALT1-2ULN的HBV感染阶段，不再代表疾病的稳定阶段，HBVDNA激活的风险以及疾病进展和肝恶性肿瘤发展的风险是不可忽视的。荷兰的一项纳入2991名患者的研究，发现ALT＜ULN的HBV感染者中7.2％出现显著的肝脏肝纤维化，在ALT为1-2ULN的HBV感染者中，显著肝脏肝纤维化占25％。此外，德国一项回顾性研究表明，在未经治疗的ALT＜ULN或1-2ULN的患者中，发生纤维化和肝硬化的概率分别为35.9％和17.9％。为了正确识别ALT≤2ULN的HBV感染者肝脏疾病的损伤程度，从而选择适宜的人群，行早期抗病毒干预治疗，尽量合理使用医疗资源，避免不治疗带来的危险及过度治疗带来的医疗资源的浪费，我们进行了第一部分的研究，旨在建立一个无创诊断模型，预测ALT≤2ULN的慢性HBV感染者的肝脏病理损伤，为尽快实现“2030目标”提供科学诊断评估工具。 近年来，我们研究小组一直致力于HBV感染后免疫发病机制的研究，Wang W、ChenW、Xie X的初步研究结果表明，具有较强免疫原性的HBeAg对巨噬细胞的活化起关键作用。那么在ALT≤2ULN的HBV感染者体内发生肝脏组织病理损伤的免疫机制，是否与HBeAg及巨噬细胞相关呢？为此，我们进行了第二、三部分的研究。以期通过本课题中的诸多实验达到以下目的。 目的: 1.从临床研究方面，以病理评分为金标准构建诺莫图。诊断ALT≤2ULN的HBV感染者发生肝脏显著病理损伤SHCHI(significant histopathologic changes of hepatic injury,SHCHI定义为根据Scheuer评分≥G2和/或≥S2)的概率，指导临床抗病毒启动及治疗效果的评估。 2.从基础研究方面，探讨ALT≤2ULN的HBV感染者体内引起肝脏组织病理学损伤的可能免疫发病机制。 方法: 1.研究纳入2017年1月至2021年12月于烟台市奇山医院住院接受肝穿刺ALT≤2ULN慢性HBV感染患者384例，随机分配到建模组(n=270)和验证组(n=114),比例为7∶3。采用单因素和多因素Logistic回归分析筛选SHCHI的危险因素，应用R4.1.0(http://www.r-project.org/)的rms软件包绘制诺莫图，并进行内部验证。采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)比较诺莫图与APRI、FIB-4的诊断性能。 2.研究纳入2019年1月至2021年12月于烟台市奇山医院住院或门诊随访并接受肝穿刺活组织病理检测的ALT≤2ULN慢性乙型病毒性肝炎患者42例。研究人群分为健康对照组，HBeAg阳性组及HBeAg阴性组，酶联免疫吸附法检测各组细胞因子IL-17A、TNF-α、IL-6、IL-1β、IL-10水平。流式细胞术检测各组CD14+巨噬细胞、CD14+CD86+M1巨噬细胞、CD14+CD163+M2巨噬细胞的表达。再将研究人群根据疾病严重程度分为，健康对照组，轻-中度CHB组，重度CHB组及肝硬化组，肝组织病理标本采用HE染色及网状纤维-嗜银染色评价肝脏病理组织炎症和纤维化程度，流式细胞术检测各组CD4+IL-17A+Th-17细胞比率。三组及以上变量的两两比较采用单因素方差分析。采用Spearman相关性分析，进行两个变量之间的相关性研究。 结果: 1.ALT≤2ULN的慢性HBV感染患者中，发生SHCHI的概率为建模组74.44％,验证组76.32％。Logistic回归分析显示，HBeAg、AST、GGT和PT均为预测SHCHI的独立危险因素(P＜0.05)。采用以上4个指标建立的诺莫图，能诊断ALT≤2ULN慢性HBV发生肝脏显著病理损伤的概率。 2.诺莫图具有良好的区分度及校准度，模型组及验证组的AUROC分别为0.80 及 0.75,Brier scaled 得分分别为 0.147,0.150。 3.诺莫图诊断SHCHI的AUROC为0.80(95％CI，0.74-0.86)高于天冬氨酸转氨酶-血小板比率指数(APRI)评分模型0.78(95％CI,0.71-0.84)、纤维化-4(FIB-4)评分模型 0.76(95％CI,0.69-0.82)。诺莫图评分的 cutoff 值为 119分，低于119分的患者，发生SHCHI风险较低。 4.ALT≤2ULN的HBV感染患者的外周血中，CD14+巨噬细胞的数量显著增加,尤其是在HBeAg阳性组。CD14+巨噬细胞受到HBeAg刺激后主要分化为M1型。 5. M1巨噬细胞能促进CD4+T细胞分化为Th-17细胞，Th-17细胞分泌的IL-17A与肝脏炎症和纤维化程度以及肝脏疾病的严重程度呈正相关。 结论: 1.以HBeAg、AST、GGT和PT4个指标构建的诺莫图，诊断ALT≤2ULN慢性乙型肝炎病毒感染患者发生SHCHI的风险方面具有良好的效能。 2.ALT≤2ULN的HBV感染者，有较高的SHCHI发生率。评分为119分或以上的患者是存在SHCHI的高危组(阳性预测值为87.84％),这部分人群应给予密切关注，根据诺莫图评分，动态观察肝脏组织病理损伤情况，适时启动抗病毒治疗。 3.ALT≤2ULN的HBeAg阳性或阴性患者有不同的发病机制。HBeAg-M1巨噬细胞-Th-17-IL-17A轴可能是HBeAg阳性患者发生肝脏免疫损伤的机制。控制Th-17 细胞分化及抗IL-17A治疗可能为治疗乙型肝炎病毒感染提供新的理论依据。
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