摘要
临床研究 目的:通过对比治疗前后WOAMC评分变化、膝关节远红外热成像膝周温度变化、外周血清中KOA血清标记物含量，评价“膝关节旋正法”治疗KOA的临床有效性，为临床KOA治疗提供循证依据。 方法:采用简单随机对照方法，将符合纳入标准的早中期142例KOA患者随机分为观察组与对照组，观察组给予“膝关节旋正法”治疗，对照组给予传统推拿治疗,两组均隔日治疗1次，治疗周期4周。4周治疗结束后，对比治疗前后WOMAC评分变化、不同临床分型膝关节远红外热成像温度变化、外周血中COMP和COX-2含量变化，统计并分析临床疗效。 结果:1.4周治疗结束后，观察组临床治愈9例，显效22例，有效60例，无效11例，总有效率89.22％;对照组临床治愈9例，显效23例，有效55例，无效12例，总有效率87.88％,经统计分析，疗效对比无差异，不具有统计学意义（P＞0.05）。临床整体疗效分析:观察组与对照组的临床整体疗效俱佳，且对比无差异。2.在WOMAC总评分方面，治疗后，两组受试者WOMAC总评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组受试者治疗前后组内比较，差异显著（P＜0.01）;在疼痛方面,两组受试者治疗后疼痛评分和治疗前比较，疼痛评分均降低，差异显著（P＜0.01)。两组受试者治疗后组间疼痛评分改善度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）;在关节僵硬程度方面，两组受试者治疗后僵硬度评分和组内治疗前比较，评分降低，差异显著（P＜0.01）。两组受试者治疗后组间僵硬度评分改善度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）;在关节功能活动方面，两组受试者治疗后关节功能活动评分和组内治疗前比较，评分降低，差异显著（P＜0.01）。两组受试者治疗后组间比较，差异具有统计意义（P＜0.05）,“膝关节旋正法”效果更佳;3.膝关节热成像表现:两组受试者膝关节红外热成像呈现不同的温度值，具体表现为低温型、等温型和高温型三种类型，低温型膝表面温度值低于30.5℃，等温型基本在30.5～31.5℃之间，高温型膝表面温度值高于于31.5℃。组内治疗前后比较，除等温型膝前热成像温度值无变化（P＞0.05）,其余两组治疗前后热成像温度值均发生明显变化（P＜0.01）;治疗后组间比较，与对照组比较，观察组高温型膝前、后热成像温度值降低更加明显，差异显著（P＜0.01）,与观察组比较，对照组低温型热成像温度值升高更加明显（P＜0.01）,两组等温型热成像温度值对比无差异（P＞0.05）。4.血清标记物检测结果:相较于健康受试者,两组治疗受试者外周血清中COMP、COX-2浓度水平明显上升（P＜0.01）,差异显著，说明其含量水平与KOA疾病进展密切相关;治疗后，组内比较，两组受试者外周血清中COMP、COX-2浓度水平均有明显下降（P＜0.01）,但组间对比无差异（P＞0.05）。 结论:“膝关节旋正法”在改善关节疼痛、僵硬、关节功能活动方面临床疗效明确，且能有效降低外周血清中COMP、COX-2含量，改善软骨代谢与炎性反应。“膝关节旋正法”与传统推拿在不同类型的KOA治疗中各有偏重，传统推拿治疗对低温型KOA针对性更强，而“膝关节旋正法”更倾向于高温型KOA的治疗。“膝关节旋正法”操作相对简单，用时少，疗效明确，值得临床推广应用。 实验研究 目的:基于Hippo/YAP-NF-κB信号通路，观察“膝关节旋正法”对木瓜蛋白酶溶液膝关节腔内注射诱导的KOA模型兔膝关节滑膜炎症、软骨组织损伤的影响，并探讨其作用机制。 方法:6月龄普通级雄性新西兰兔适应性喂养1周后随机分为空白组（10只）和造模组（30只），造模组分别在第1、4、7天进行左膝关节腔内注射4％木瓜蛋白酶溶液（1ml/kg）,空白组注射等量生理盐水。6周后，两组各随机选出1只做膝关节X线检查。模型评估后，造模组兔随机分为模型组（10只）、膝关节旋正组（10只）和传统推拿组（10只）。膝关节旋正组予以“膝关节旋正法”干预，传统推拿组给予传统推拿方案干预，均隔日操作1次，共干预4周。其余两组进行相同的抓取与固定，但不做任何干预。干预结束后，禁食、不禁水12h后，3％戊巴比妥钠（30mg/kg）腹腔注射过量麻醉处死后，局部消毒，抽取约0.5mL关节液，离心后，置于-20℃冰箱中用于Elisa检测;打开膝关节，截取股骨远端1cm×1cm软骨组织，生理盐水洗净,经多聚甲醛中固定，脱钙、包埋后用于蕃红0-固绿染色及免疫组化检测;切取兔胫骨平台软骨迅速置入液氮中暂存，后转移至-80℃冰箱保存，用于Westernblot检测。 结果:1.滑膜组织HE病理染色结果显示:空白组滑膜染色浅，着色均匀、结构稀疏，细胞单层整齐排列，无炎性浸润;模型组滑膜细胞明显增生，甚至浸润至深层纤维层，染色较深，表层细胞大多3～4层，局部多层，紊乱且致密，大量的炎症细胞浸润，血管增生;两推拿组显示，滑膜细胞并未大量增殖和迁移，结构1～2层，排列稍紧密，炎症细胞浸润明显减轻。2.Elisa检测结果显示，干预后各组均可测及IL-1β、TNF-α表达，与空白组比较，模型组兔关节液中IL-1β、TNF-α含量均显著升高（P＜0.01）;与模型组比较，膝关节旋正组、传统推拿组干预后IL-1β、TNF-α含量均显著降低（P＜0.01）;与膝关节旋正组比较，传统推拿组IL-1β、TNF-α含量对比无差异（P＞0.05）。3.软骨肉眼观:正常兔膝关节软骨呈乳白色、半透明，表面光滑整齐，无增生。模型组关节间隙明显变窄，两侧间隙不对等，软骨呈黄色，且表面粗糙，明显骨赘形成，甚至成不规则锯齿状，软骨破坏明显。而两推拿组关节间隙略变窄，软骨呈淡黄色，表面略粗糙，稍欠整齐，软骨稍破坏。4.软骨组织番红0-固绿染色病理结果显示:空白组软骨基质红染，颜色鲜艳，深层软骨下组织被染成绿色，软骨表层光滑无异常缺损、破坏，软骨细胞均匀密集呈梭形排列，软骨与软骨下骨分界清析，潮线清晰、规整无缺。模型组软骨基质染色变浅，软骨表面可见不规则缺损，甚至出现裂隙，软骨层变薄，软骨细胞异常聚集，多呈簇状分布，潮线破坏、不连续。两推拿组软骨表层基质红染，颜色与模型组相比较更为鲜艳，深层下骨质结构绿染，染色范围介于空白组和模型组之间，软骨与软骨下骨分界较清晰，潮线基本完好，软骨层较空白组稍变薄，软骨表面无明显缺损、破坏，软骨细胞排列基本正常，无明显异常聚集。5.免疫组化及WB检测结果表明:干预4周后，与空白组相比，模型组NF-κBp65、MMP-13、Caspase3表达明显增高，YAP1、COL-Ⅱ表达显著降低，差异显著（P＜0.01）。与模型组比较，膝关节旋正组软骨组织中NF-κBp65、MMP-13、Caspase3表达明显降低，差异显著（P＜0.01）;COL-Ⅱ、YAP1表达升高明显，差异显著（P＜0.01）。与模型组比较，传统推拿组软骨组织中NF-κBp65、MMP-13、Caspase3表达明显降低，差异显著（P＜0.01）;COL-Ⅱ、YAP1表达升高明显，差异显著（P＜0.01）。两推拿组相比较，软骨组织中NF-κBp65、MMP-13、Caspase3、COL-Ⅱ表达对比无差异（P＞0.05）;YAP1表达差异显著（P＜0.01）。 结论:1.“膝关节旋正法”可抑制滑膜炎症反应，改善滑膜和软骨病理状态，抑制软骨细胞凋亡，维持软骨细胞外基质代谢平衡，修复受损的软骨组织，从而治疗KOA。2.手法产生的机械力学信号可能通过直接或间接被软骨细胞内YAP识别，通过激活包括NF-κB信号通路的下游信号，引发一系列生化反应，包括抑制炎症因子和MMP-13在内的基质金属蛋白酶的表达，进而抑制Ⅱ型胶原降解，维持ECM合成和降解之间的动态平衡，抑制Caspase3执行细胞凋亡信号，从而改善软骨损伤，达到治疗KOA的目的。但由于YAP表达差异，说明虽然两种推拿干预方式在KOA中都发挥了修复软骨损伤的效应，但软骨细胞对手法机械力学的信号响应水平不同，该效应机制在分子层面的体现应该是多途径、多方面的。
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