摘要
吞咽是我们日常生活中不可或缺的行为，吞咽活动的神经解剖学结构相当复杂。卒中后吞咽障碍(PSD)可导致一系列的并发症，其中营养不良和吸入性肺炎是吞咽障碍最常见也是最麻烦的后果，增加了老年和病重患者的死亡风险，而吸入性肺炎也是吞咽障碍相关神经系统疾病患者最常见的死亡原因，因此PSD是康复科重点的治疗项目之一。近10年来，有关神经调控技术如重复经颅磁(rTMS)在PSD方向的研究越来越多，尽管rTMS治疗PSD的参数设置仍存在较大争议，但最新研究报道预刺激式rTMS可能对吞咽功能有一定的改善。但目前尚未有研究验证预刺激式rTMS在PSD方向的有效性，我们提出设想：在PSD患者双侧大脑半球进行预刺激式rTMS，提前激活相应皮质区，可以产生比进行单纯rTMS治疗更为明显的改善效果。 目的：本研究旨在观察双侧预刺激治疗能否较单纯高频治疗更为有效地兴奋大脑皮层，并比较有无预刺激的两种高频rTMS在PSD患者中的疗效。 方法：选入自2021年10月至2022年12月入住南通大学附属医院康复科的脑卒中后吞咽障碍患者，按照随机数字表法分为预刺激组和对照组，预刺激组给予双侧大脑半球1 Hz rTMS后再给予双侧高频10 Hz rTMS，对照组则接受双侧无效预刺激后再接受高频10 Hz rTMS；每位患者在每次接受完整的rTMS治疗后，均接受常规吞咽功能训练，上述治疗均每天一次，共治疗10次。两组患者治疗前后均接受洼田饮水试验筛查、临床吞咽障碍评分(CDS)、标准吞咽功能评定量表(SSA)、吞咽困难的结局和严重程度量表(DOSS)等多项量表评估，测量舌骨上肌运动诱发电位(MEP)振幅以及进行吞咽造影检查(VFSS)并根据结果进行渗漏-误吸评分(PAS)和其他吞咽行为学表现进行分析。 结果：本研究共纳入符合入排标准的患者36例，每组18例，其中预刺激组最终有15例患者完成研究，对照组有16例患者完成研究，最终共有31例患者完成本次研究，两组患者基线状态均具有可比性( P＞0.05)。10次治疗后，再次进行评估，在量表评估方面，两组洼田饮水评级和CDS、SSA评分及DOSS评级在治疗前后均有明显差异( P＜0.05)，且治疗后具有明显的组间差异( P＜0.05)。在舌骨上肌MEP波幅的表现上，两组治疗前后均有明显差异( P＜0.05)，治疗后的差异没有统计学意义( P＞0.05)，但治疗前后MEP波幅的变化程度存在明显组间差异( P＜0.05)。在VFSS检查方面，各项吞咽行为学表现和PAS评级均较同组治疗前明显改善( P＜0.05)，进一步分析显示VFSS下的吞咽障碍严重程度、食物残留量、吞咽启动速度等行为学表现，预刺激组的表现均优于对照组( P＜0.05)。治疗后PAS评级以及口腔运送食物速度没有明显组间差异( P＞0.05)，但治疗前后PAS的改善程度在预刺激组中表现得更明显( P＜0.05)。 结论：两种rTMS方法均可提高大脑皮层兴奋性、改善脑卒中恢复期患者的吞咽功能，但预刺激式rTMS可以诱发更大的MEP波幅，从而更有效地改善PSD患者吞咽功能。本研究为PSD患者的临床治疗方案提供了新的治疗思路和依据。
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