摘要
背景： 目前，由多重耐药革兰氏阴性菌引起的严重感染死亡率可达75%，临床上多重耐药革兰氏阴性菌感染形势严峻复杂，但是缺乏有效治疗药物，临床医生重新将多黏菌素B作为治疗多重耐药革兰氏阴性菌最后选择。多黏菌素B由于其毒性较大自上世纪70年代之后使用频率降低，临床医生对该药物许多方面的了解仍然非常有限，尤其是多黏菌素B的数据（包括抗菌谱、药代动力学和药效学、最佳剂量、毒性）仍然很少。另外，多黏菌素B治疗窗较窄，产生治疗作用的剂量与产生毒性反应的剂量存在交叉，使得多黏菌素B更容易发生肾毒性和神经毒性。为了确保多黏菌素B在患者中安全有效的使用，本研究将对多重耐药革兰氏阴性菌感染的患者进行治疗药物监测（TDM）、药动学/药效学（PK/PD）与群体药动学（PopPK）研究，针对不同肾功能患者，给予个体化治疗方案的设计。 目的： 1.建立血浆中多黏菌素B（结合和游离）检测的LC-MS/MS检测方法，收集并测定肺部感染重症患者血浆样本（TDM监测），同时进行低中高剂量方案药代动力学研究。 2.采用前瞻性设计收集肺部感染重症患者血浆样本，建立多黏菌素B群体药代动力学模型，并进行外部验证，同时结合药效学参数建立PPK/PD模型。 3.评估模型对重症感染患者血药浓度的预测性能，为临床个体化用药提供数据支持。 方法： 1.建立和优化简单、快速、稳健的LC-MS/MS方法测定患者血浆中多黏菌素B总浓度和游离浓度，采用乙腈蛋白沉淀法和超滤离心法去除血浆中杂质，正电喷雾电离模式，梯度洗脱，对多黏菌素B进行定量，使用生物分析方法验证指南（ICHGCPM10）完成方法验证。 2.对50例多重耐药革兰氏阴性菌感染患者进行治疗药物监测研究，收集患者人口学信息和临床资料，同时对不同给药方案进行药动学研究，分析剂量方案与毒性之间的关系。 3.对80例（建模50例+验证30例）多重耐药革兰氏阴性菌感染患者进行群体药代动力学研究，收集患者人口学信息和临床信息，检索多黏菌素B非线性混合效应模型相关文献，进行横向比较，为构建本研究PPK/PD模型做准备。 4.利用Phoenix8.3软件建立PPK/PD模型，使用诊断图、可视化预测检验、自举法和预测误差检验进行模型验证，最后用蒙特卡洛模拟能够达到目标靶值的剂量方案，为患者提供个体化用药决策。 结果： 1.建立了简便和高精密度LC-MS/MS分析方法来定量患者血浆中多黏菌素B总浓度和游离浓度，优化了高效液相色谱和质谱的条件，该方法线性为200-6400和7.50-180ng/mL，需要100μL血浆样品，3分钟可以定量。 2.负荷剂量100WU，每12小时维持剂量100WU已经超过治疗窗的上限，而负荷剂量150WU，每12小时维持剂量75WU已经超过1.5倍的Css,avg上限,这些剂量方案会加重多黏菌素B不良反应的发生，需要提醒临床医生及时监测患者肾功能和神经系统指标。比较不同剂量方案（负荷剂量100WU，每12小时维持剂量50或75或100WU）平均血药浓度-时间曲线，多黏菌素B表现出剂量依赖的药代动力学过程，同时，高剂量（负荷剂量超过150WU）多黏菌素B会表现非线性动力学特征，临床需要对多黏菌素B治疗药物监测。 3.建立了多重耐药革兰氏阴性菌感染重症患者群体药代动力学模型，选择二房室比例残差模型作为结构模型，选择肌酐清除率（CrCL）与清除率（CL）的协变量效应，通过诊断图、可视化预测检验、自举法、预测误差检验，证明该模型预测能力和稳健性良好。 4.通过模型模拟9种给药方案和4种肾功能分组，发现当MIC≤0.25mg/L时，4种肾功能分组达标概率（PTA）均≥90%，9种给药方案均可发挥疗效。对于轻度肾损伤（CrCL＜90mL/min）患者，当MIC≤0.5mg/L时，除100WUonce和50WUonce+50WUq12h给药方案，其他给药方案PTA≥90%均可以发挥治疗作用。当MIC≥1mg/L时，几乎所有的治疗方案不能达到目标浓度。 结论： 1.建立了快速、灵敏、稳健定量患者血浆中多黏菌素B总浓度和游离浓度的LC-MS/MS分析方法，可用于临床治疗药物检测。 2.低中高剂量组（100WUonce+50/75/100WUq12h）多黏菌素B表现出剂量依赖的药代动力学过程。 3.建立了中国多重耐药革兰氏阴性菌感染重症患者的PopPK模型，仅发现CrCL为唯一的协变量，该模型预测能力和稳健性良好。 4.50例患者的八种剂量方案中，CrCL在30-120mL/min范围内且PTA≥90%，100WUonce+75WUq12h相对是最佳的治疗方案。
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