摘要
背景 IgA肾病(immunoglobulinAnephropathy，IgAN)作为全球范围内最常见的原发性肾小球肾炎，其主要临床特征为血尿、蛋白尿和肾功能恶化。其病理表现多样，异质性强，治疗上存在挑战，缺乏特异有效的治疗方法，约20～40％的患者在诊断为IgAN后约20～30年内逐渐发展为终末期肾脏病(end-stagerenaldisease,ESRD)。糖皮质激素(Glucocorticoid,GC)在20世纪50年代早期被发现并引入治疗肾脏疾病以来，一直是炎症性和自身免疫性肾病治疗的基础。IgAN发病机制里的免疫机制以及自身免疫反应的参与都能够提示我们GC对此类疾病的治疗可能存在益处。既往有研究表明，GC联合肾素-血管紧张素系统阻断剂并没有改善患者的肾脏生存情况，而2022年发表的TESTING研究则提出GC治疗可以显著降低尿蛋白≥1.0g/d、eGFR≥30mL/min/1.73m2的IgAN患者肾功能下降、肾衰竭或肾脏疾病导致死亡的复合结局的风险，改善患者的预后。临床上为了减少或者避免使用GC后不良事件的发生，医师常在综合考量后选择半量GC治疗。本回顾性研究旨在评估半量GC治疗对于IgAN患者的有效性及安全性，为该疾病的临床诊疗提供参考。 目的 本研究通过回顾性分析IgAN患者的临床病理及预后资料，比较应用不同治疗方案时IgAN患者肾脏缓解率、肾脏累积生存率以及不良事件的发生率的差异,从而评估半量GC治疗对IgAN患者的有效性及安全性。 方法 回顾性纳入2015年1月1日至2019年10月31日于我院肾脏内科经肾脏组织活检确诊为原发性IgAN的患者，收集肾穿刺活检当次的资料作为基线资料。收集的临床资料包括性别、年龄、血压(收缩压、舒张压)、血红蛋白、血清白蛋白、血尿酸、血肌酐、eGFR、24小时尿蛋白定量及尿红细胞计数等。肾脏病理资料包括系膜细胞增生、内皮细胞增生、节段性硬化或粘连、肾小管萎缩或间质纤维化、新月体病变。所有患者自肾穿之日起随访3年，记录随访期间患者的24小时尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐、eGFR等指标。主要终点事件定义为:进展为ESRD或接受透析治疗。复合终点事件定义为:eGFR较基线持续下降超过30％,或进入ESRD或接受透析。根据治疗方案将患者分为激素治疗组和支持治疗组，采用倾向性得分匹配法按照性别、年龄、基线24小时尿蛋白定量、基线eGFR对两组患者进行1∶1匹配，进一步筛选患者，两组各有97例患者纳入本研究。采用Log-rank检验进行两组患者的生存比较，并通过Kaplan-Meier法绘制肾脏生存曲线。采用Cox回归模型分析影响IgAN预后的可能因素。所有均为双侧检验，P＜0.05视为差异有统计学意义。 结果 1.经过倾向性得分匹配法匹配后，两组患者年龄、血红蛋白、血白蛋白、血尿酸、血肌酐、eGFR、24小时尿蛋白定量、收缩压、舒张压、尿红细胞计数、肾脏病理牛津分型M1、E1、S1、T1-2、C1-2占比的差异无统计学意义(P＞0.05),两组患者的基线资料匹配均衡。 2.随访1年时间内，激素治疗组出现完全缓解23例，支持治疗组出现完全缓解10例，激素治疗组完全缓解率高于支持治疗组，差异有统计学意义[23.7％(23/97)vs.10.3％(10/97),x2=6.171,P=0.013];激素治疗组出现部分缓解38例，支持治疗组出现部分缓解25例，激素治疗组部分缓解率高于支持治疗组,差异有统计学意义[39.2％(38/97)vs.25.8％(25/97),x2=3.973,P=0.046]。 3.随访期间，激素治疗组发生主要终点事件16例(16.49％),低于支持治疗组的28例(28.87％),两组比较差异具有统计学意义(x2=4.233,P=0.040)。Kaplan-Meier生存分析结果显示，激素治疗组的肾脏累积生存率显著高于支持治疗组(x2=4.495,P=0.034);激素治疗组发生复合终点事件24例(24.74％),低于支持治疗组的40例(41.24％),两组比较差异具有统计学意义(x2=5.969,P=0.015)。Kaplan-Meier生存分析结果显示，激素治疗组的肾脏累积生存率显著高于支持治疗组(x2=4.419,P=0.036)。 4.以患者进入ESRD或接受透析为终点事件,COX多因素回归分析显示血肌酐、eGFR、24小时尿蛋白量是IgAN患者预后不良的影响因素(P＜0.05)。 5.激素治疗组有29例患者(29.9％)至少发生了1次不良事件，而支持治疗组有10例患者(10.3％)至少发生了1次不良事件，差异具有统计学意义(x2=11.585,P=0.001)。对于严重不良事件而言，在激素治疗组仅发现1例患者出现肺炎，支持治疗组并未记录到患者出现严重不良反应，与支持治疗组相比差异不具有统计学意义(P＞0.05)。在两组患者出现的不良事件中，超过一半的不良事件与感染相关，激素治疗组感染的发生率明显高于支持治疗组[18.6％(18/97)vs.8.2％(8/97),x2=4.441,P=0.035]。 结论 1.与单纯支持治疗相比，半量GC治疗可以显著提升IgAN患者肾脏缓解率。 2.半量GC治疗能够降低IgAN患者肾功能下降、肾衰竭风险,改善肾脏预后,但仍需警惕其不良事件的发生。
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