摘要
目的 有大量的研究和Meta分析表明，肥胖与多种慢性病有关，然而在某些情况下，肥胖者的寿命可能比正常体重的人更长，超重者的死亡风险也可能比正常体重的人略低，甚至有时可能反而产生益处，这种现象被称为“肥胖悖论”。随着老龄化进程加快，中国老年2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)患者数量逐年增加。本研究旨在探讨新郑市老年T2DM患者体质指数(bodymassindex,BMI)与全因死亡、心血管疾病(cardiovasculardisease,CVD)死亡和癌症死亡的关系。 方法 基于2011年1月至2019年11月期间河南省新郑市居民电子健康档案，我们对参加健康检查的60岁及以上参与者建立了回顾性动态体检队列，最终共有16713例T2DM患者纳入本次研究。依据中国肥胖标准，研究对象被按照BMI值分为四组:低体重组(BMI＜18.5kg/m2),正常体重组(18.5≤BMI＜24kg/m2),超重组(24≤BMI＜28kg/m2)和肥胖组(BMI≥28kg/m2)。采用Cox比例风险回归模型分析BMI与死亡风险之间的关联，使用竞争风险模型来分析BMI与CVD死亡、BMI与癌症死亡的关联，采用限制性立方样条模型模拟BMI与死亡风险之间的剂量-反应关系。本研究还使用性别变量进行分层分析。除此之外,本研究还开展了敏感性分析，以评估主要分析结果的稳健性:(1)排除基线吸烟的研究对象;(2)排除随访前两年死亡的研究对象;(3)排除基线患冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)、癌症的研究对象。本研究统计分析采用IBMSPSSStatistics23.0和R4.2.2软件完成，检验水准取双侧α=0.05。 结果 1.本研究共纳入16713名研究对象，包括6897名(41.27％)男性和9816名(58.73％)女性，中位年龄65(四分位数:62-72)岁，累积随访105748.51人年，中位随访时间6.95(四分位数:4.80-8.41)年。16713名研究对象中共有2610名研究对象死亡(1225名男性/1385名女性)，死亡密度为24.68/1000人年;共发生CVD死亡1440例(670名男性/770名女性),CVD死亡密度为13.62/1000人年;共有254名研究对象发生癌症死亡(156名男性/98名女性)，癌症死亡密度为2.40/1000人年。 2.研究全因死亡风险时，多因素Cox比例风险回归模型结果显示，与正常体重组相比，低体重组的全因死亡风险增加了35.4％(HR=1.354,95％CI,1.063-1.724),超重组和肥胖组的死亡风险分别降低了21.9％(HR=0.781,95％CI，0.716-0.852)和23.6％(HR=0.764,95％CI,0.680-0.858)。研究CVD死亡风险时，低体重组与正常体重组相比，CVD死亡风险差异无统计学意义，超重组和肥胖组的CVD死亡风险分别降低了15.2％(HR=0.848,95％CI,0.755-0.952)和17.8％(HR=0.822,95％CI,0.705-0.959),竞争风险模型分析结果没有明显改变。研究癌症死亡风险时，没有在T2DM患者中发现BMI和癌症死亡之间的关联，竞争风险模型分析结果没有明显改变。 3.将研究对象按性别分层后，以全因死亡作为结局进行研究，发现男性的结果与分层前相比没有大的变化，女性低体重组与正常体重组相比，死亡风险差异无统计学意义。以CVD死亡作为结局进行研究，发现男性中，与正常体重组相比，低体重组和肥胖组的CVD死亡风险差异无统计学意义,超重组的CVD死亡风险降低了25.5％(HR=0.745,95％CI，0.628-0.883),没有在女性中观察到BMI与CVD死亡显著相关，男性女性竞争风险模型分析结果没有明显改变。以癌症死亡作为结局进行研究，在男性和女性患者中均未观察到BMI和癌症死亡之间的关联，与分层前的研究结果一致，男性女性竞争风险模型分析结果没有明显改变。 4.研究全因死亡风险时，限制性立方样条模型分析显示，在全人群、男性患者和女性患者中基线BMI水平与全因死亡风险的关联呈现非线性“L”-型关联（均非线性检验P＜0.05）。研究CVD死亡风险时，在全人群中呈现线性剂量-反应关系（非线性检验P＞0.05）,在男性患者中呈现非线性关联（非线性检验P＜0.05）,而在女性患者中并未发现BMI与CVD死亡之间存在剂量-反应关系（总体检验P＞0.05）。研究癌症死亡风险时，在全人群、男性患者和女性患者中未发现基线BMI水平与癌症死亡之间存在剂量-反应关系（总体检验P＞0.05）。 5.敏感性分析结果显示，在研究全因死亡风险时，排除随访前两年死亡的研究对象后，全人群中以正常体重组为参照，低体重组的全因死亡风险差异不再有统计学意义。在研究CVD死亡风险时，敏感性分析结果变化不大。在研究癌症死亡风险时，仍未观察到BMI和癌症死亡之间的关联。 结论 1.老年T2DM人群中研究BMI与全因死亡风险的关联时，低体重显著增加死亡风险，超重和肥胖显著降低死亡风险，发现存在“肥胖悖论”。男性分析结果与全人群相比没有大的变化;女性低体重增加死亡风险但无统计学意义，超重和肥胖降低全因死亡风险的保护作用没有改变。 2.老年T2DM人群中研究BMI与CVD死亡风险的关联时，超重和肥胖显著降低CVD死亡风险，发现存在“肥胖悖论”。男性分析结果显示超重显著降低CVD死亡风险，而没有在女性中观察到BMI与CVD死亡显著相关。 3.老年T2DM人群中研究BMI与癌症死亡风险的关联时，没有在全人群、男性和女性中发现BMI和癌症死亡之间的关联。
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