摘要
研究背景：中心静脉导管置管是重症监护病房中常见的有创性操作之一，在常见的穿刺置管路径中，指南推荐成人首选锁骨下静脉置管。但在临床中发现，存在导管尖端置入同侧颈内静脉的现象，且会导致血栓形成风险明显增高。但目前尚无有关导管反置后对血流动力学影响的研究。 研究目的：通过临床观察及计算机流体力学建模研究锁骨下静脉导管反置后血栓高发的原因，并探寻可能的预防血栓发生及治疗血栓的诊疗方案。 实验方法：本研究为前瞻性观察研究，收集了扬州大学附属医院重症医学科2022年06月01日至2022年11月30日所有行颈内静脉穿刺置管以及锁骨下静脉导管反置的患者的基本信息；并计算颈内静脉置管导管相关性血栓发生率，以及锁骨下静脉反置发生率；超声监测不同补液速度下，二维超声、CDFI及血流频谱的动态改变；通过计算机建立深静脉置管补液的血流动力学模型，模拟血管内血流方向与导管输液方向相同和相反两种不同情况，观察导管尖端、导管周围、导管插入点部位的血流速度、药液分布浓度的变化趋势。 结果：根据纳入标准及排除标准，筛选出198例颈内静脉置管的患者及87例锁骨下置管的患者。颈内静脉置管患者有导管相关性血栓发生的共21例，发生率12.42%，所形成的血栓都起源于穿刺点并沿导管分布；锁骨下静脉导管反置患者7例（7.52%），1例反置后24h内拔出，6例反置患者发生导管相关性血栓的患者5例（83.33%）；所形成的血栓都位于导管尖端管周附近；锁骨下静脉反置血栓发生率明显高于颈内静脉置管（83.3%vs12.42%，P＜0.001）；血栓形成24h内经深静脉导管予以肝素抗凝患者中，反置的患者中，血栓消失的比例高于导管正置患者，有显著统计学差异（100%vs12.5%，P=0.007）。 超声下可见当输液速度从100ml/h升至1000ml/h时，未反置的导管周围血流速度呈单向均匀的分布，且血流速度无明显变化；反置的导管周围血流从单向变成双向紊乱的血流；二维超声下可见，当导管输液速度达到1000ml/h时，导管周围出现“云雾征”。 在血流动力学模型中可见以下几点：1.正置导管，在输液速度100ml/h及1000ml/h时，在穿刺点附近及穿刺点后方，靠近穿刺点一侧的管周出现深蓝色的血流缓流区；2.反置导管：在输液速度100ml/h时，在穿刺点周围、穿刺点（血流）下游血管腔内靠近穿刺点一侧出现深蓝色血流缓流区；在输液速度1000ml/h时，在穿刺点周围、穿刺点（血流）下游血管腔内靠近穿刺点一侧及导管尖端管周附近出现深蓝色的血流缓流区；3.血管内血流流线图提示，导管正置及导管反置的补液速度为100ml/h时，血管内血流主要表现为层流；导管反置补液速度1000ml/h时，在导管尖端导管周围出现湍流；4.与通过正置导管泵入药物不同，通过反置导管泵入药物，导管周围会出现药物高浓度聚集区。 结论：研究中发现，导管相关血栓在导管反置的患者中发生率明显高于正常放置的患者。而导管反置的血栓发生可能与快速补液时导管尖端管周的血流速度缓慢及形成涡流有关。血流动力学模型测算结果提示反置时导管周围存在药物高浓度区，可通过经导管抗凝进一步预防或者治疗导管相关性血栓。
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