摘要
背景及目的 急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome,ACS）是临床中常见的急危重症，致死率较高，且近年来呈现出年轻化的趋势。家族性高胆固醇血症（Familial hypercholesterolemia,FH）是一种遗传性疾病，患者因低密度脂蛋白胆固醇（Low density lipoprotein cholesterol,LDL-C）的持续累积使得动脉粥样硬化性心血管疾病（Atherosclerosis cardiovascular disease,ASCVD）的发病年龄大大提前。研究发现FH的患病率在普通人群中约1/300,在年轻ACS患者中则数十倍升高,但在大多数地区确诊率不足1％,这也给后续的治疗带来很大的困难。有效降低LDL-C是FH治疗的关键，近年来，多个指南及专家共识对LDL-C的目标值提出更严苛的要求。本研究旨在得出45岁以下ACS患者中FH的检出率及临床特点，并观察降脂疗效，为临床诊疗提供一些支持。 方法 回顾性纳入阜外华中心血管病医院于2019年01月至2021年10月收治的年龄＜45岁且有血脂随访记录的ACS患者共504例，收集患者临床基本资料、血脂信息、冠状动脉造影记录等。依据荷兰临床脂质网络（Dutch clinical lipid network,DLCN）评分得出可能FH患者检出率，并依据DLCN评分分为可能FH组（DLCN≥3分共89例）及非FH组（DLCN＜3分共415例），比较两组间临床特点差异，并比较降脂治疗后血脂变化及三种标准下的LDL-C达标率，即LDL-C＜1.8mmol/L,LDL-C＜1.4mmol/L（称为 LDL-C 达标），LDL-C＜1.4mmol/L且较基线下降＞50％（称为LDL-C双达标）。将降脂治疗后的可能FH患者分为LDL-C达标组（21例）及LDL-C未达标组（68例），进行Logistic回归及相关性分析以得到LDL-C达标的影响因素。并评价全体ACS及可能FH患者中应用他汀联合依洛尤单抗的疗效。 结果 1. FH检出率:本研究在45岁以下ACS患者中共检出可能FH患者89例(DLCN≥3分，17.66％),其中很可能或确诊FH患者7例(DLCN≥6分,1.39％)。在急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)亚组中可能FH的检出率为 21.90％,急性 ST 段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)亚组检出率为27.45％。 2.可能FH组与非FH组临床特点比较:可能FH组总胆固醇(Total cholesterol,TC)、基线 LDL-C、非高密度脂蛋白胆固醇(Non high density lipoprotein cholesterol,non-HDL-C)、他汀治疗史、冠心病家族史及冠脉严重狭窄比例均高于非FH组(P＜0.05)。而两组间年龄、性别、肥胖、高血压史、糖尿病史、吸烟史、血运重建史、AMI比例以及冠脉病变数目无统计学差异(P＞0.05)。 3.可能FH组与非FH组降脂疗效比较:中等强度他汀是可能FH组及非FH组应用最多的降脂方案(79.78％vs.85.06％)(P＞0.05),可能FH组应用联合降脂的比例更高(15.73％vs.8.67％)(P＜0.05);在经过6个月的中位随访后,可能FH组TC、LDL-C、non-HDL-C仍高于非FH组(P＜0.05)。虽然可能FH组LDL-C的降幅及降幅百分比更高，但LDL-C达标率(23.60％vs.39.76％)更低(P＜0.05)。两组间LDL-C双达标率无统计学差异(P＞0.05)。两组间降脂治疗后出现转氨酶严重升高及再次血运重建比例无统计学差异(P＞0.05)。 4. 可能FH组LDL-C达标影响因素分析:多因素Logistic回归显示TC较高(OR=0.282,95％CI0.145-0.548,P＜0.001)及应用中等强度他汀(OR=0.038,95％CI 0.006-0.241,P=0.001)是可能FH患者LDL-C达标的独立影响因素。Spearman秩相关分析结果显示，他汀联合依洛尤单抗与LDL-C达标呈正相关(rs=0.473)(P＜0.05);TC(rs=-0.338)、基线 LDL-C(rs=-0.302)、non-HDL-C(rs=-0.330)及应用中等强度他汀(rs=-0.247)与LDL-C达标呈负相关(P＜0.05)。 5.可能FH及全体ACS患者他汀联合依洛尤单抗降脂疗效分析:共10名可能FH患者应用他汀联合依洛尤单抗,8/10的患者治疗后LDL-C实现双达标。全体ACS患者共36名应用他汀联合依洛尤单抗，在1 ∶1倾向性评分匹配中等强度他汀患者之后发现他汀联合依洛尤单抗组LDL-C＜1.8mmol/L(94.44％vs.52.78％)、LDL-C 达标(88.89％vs.22.22％)及 LDL-C 双达标(83.33％vs.5.56％)的比例均高于中等强度他汀组(P＜0.05)。两组间出现转氨酶严重升高及再次血运重建比例无统计学差异(P＞0.05)。 结论 1. 45岁以下ACS患者中可能FH的检出率约17.66％,在AMI亚组中的检出率约21.90％,且可能FH患者的冠脉病变更重，LDL-C更难达标。 2.TC较高及单用中等强度他汀不利于可能FH患者LDL-C达标，而早期应用他汀联合依洛尤单抗可以显著提高所有患者的LDL-C达标率。 3.在临床工作中需及时识别可能FH患者，并加强LDL-C管理以控制在目标水平。
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