摘要
背景和目的： 适宜麻醉要求麻醉医师根据患者镇静、镇痛、肌松的反馈情况，适时地调整麻醉药物浓度，以改善患者术中麻醉管理和术后恢复质量。精准的术中监测是实现适宜麻醉的基础和核心。目前关于镇静深度和肌松状态已经有了常规的监测指标，而关于伤害性刺激监测，国际上尚缺乏公认的客观且有效的指标。手术体积描记指数（surgical pleth index，SPI）来源于GE监护仪的无创脉搏血氧饱和度监测，通过将外周血管光学体积描记脉搏波幅和心搏间隔两类连续心血管变量进行整合，并对外周交感神经系统活动情况加以量化计算得到。伤害敏感指数（index of consciousness2，IoC2）来源于深圳威浩康公司的脑电麻醉深度监测仪，是在脑电意识指数的基础上，将采集到的脑电图信号分为若干区域，再通过特殊频段计算出脑电波波幅而得到。目前已有研究表明，术中通过监测SPI或IoC2指导用药，能够减少阿片类药物用量，改善患者术后恢复质量。而目前关于两者监测伤害性刺激以及预测术后早期疼痛的应用比较研究鲜有报道。因此，本研究拟收集120例在全凭静脉麻醉下行甲状腺手术的患者，探讨SPI和IoC2监测术中伤害性刺激以及预测术后早期疼痛的有效性，从而实现镇痛药物的合理应用并优化术后镇痛方案，提高麻醉内在质量，为伤害性刺激监测指标的临床应用提供数据支持。 第一部分 手术体积描记指数与伤害敏感指数监测全凭静脉麻醉患者伤害性刺激的应用研究 方法： 选择120例择期行全凭静脉麻醉下的甲状腺手术患者作为研究对象，年龄18~65岁，BMI18.5~30kg/㎡，ASAⅠ或Ⅱ级。每例患者均采用丙泊酚-瑞芬太尼诱导，靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼麻醉维持，使用脑电双频指数（bispectral index，BIS）监测患者镇静深度，使用SPI和IoC2监测患者伤害性刺激水平。记录数据包括：伤害性刺激前2min的SPI、IoC2、HR、MAP数值；伤害性刺激前2min内SPI、IoC2、HR、MAP的平均值；伤害性刺激后2min内SPI、IoC2、HR、MAP的最大值；患者意识消失时、气管插管时、气管插管5min时、手术开始时、手术开始5min时、缝皮时、手术结束时的SPI、IoC2、BIS、HR、MAP数值。SPI、IoC2、HR、MAP监测术中伤害性刺激的有效性以及SPI和IoC2预测伤害性刺激心血管反应的有效性采用受试者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线进行分析。ROC曲线成对对比采用Z检验进行分析。SPI、IoC2和BIS、HR、MAP的相关性采用Spearman等级相关方法进行分析。 结果： 1.根据ROC曲线分析，SPI、IoC2、HR、MAP对伤害性刺激均具有监测价值（Plt;0.05），SPI与HR、MAP，IoC2与HR、MAP的曲线下面积（area under curve，AUC）差异具有统计学意义（Plt;0.05），SPI与IoC2的AUC差异无统计学意义（Pgt;0.05）；ΔSPI、ΔIoC2、ΔHR、ΔMAP对伤害性刺激同样具有监测价值（Plt;0.05），ΔSPI与ΔHR、ΔMAP，ΔIoC2与ΔHR、ΔMAP的AUC差异具有统计学意义（Plt;0.05），ΔSPI与ΔIoC2的AUC差异无统计学意义（Pgt;0.05）；SPI与ΔSPI，IoC2与ΔIoC2，HR与ΔHR，MAP与ΔMAP监测伤害性刺激的AUC差异具有统计学意义（Plt;0.05）。 2.根据ROC曲线分析，SPI与IoC2对气管插管刺激心血管反应具有预测价值（P＜0.05），SPI与IoC2的AUC差异无统计学意义（Pgt;0.05）；SPI与IoC2对切皮刺激心血管反应不具有预测价值（Pgt;0.05）。 3.根据Spearman等级相关分析，SPI、IoC2与BIS、HR、MAP的相关系数分别为rSPI-BIS=0.060、rSPI-HR=0.301、rSPI-MAP=0.347、rIoC2-BIS=0.371、rIoC2-HR=0.131、rIoC2-MAP=0.260，其中SPI与HR、MAP，IoC2与BIS、HR、MAP均为正相关关系，相关关系显著（Plt;0.05），SPI与BIS的相关关系不显著（P＞0.05）。 结论： SPI和IoC2对术中伤害性刺激具有监测价值，两者有效性相当，均优于基于血流动力学的传统判断指标HR和MAP；SPI和IoC2对气管插管刺激心血管反应具有预测价值，两者有效性相当；SPI与HR、MAP，IoC2与BIS、HR、MAP为显著正相关关系。 第二部分 手术体积描记指数与伤害敏感指数预测全凭静脉麻醉患者术后早期疼痛的应用研究 方法： 选择120例择期行全凭静脉麻醉下的甲状腺手术患者作为研究对象，年龄18~65岁，BMI18.5~30kg/㎡，ASAⅠ或Ⅱ级。每例患者均采用丙泊酚-瑞芬太尼诱导，靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼麻醉维持，使用BIS监测患者镇静深度，使用SPI和IoC2监测患者伤害性刺激水平。记录数据包括：手术结束前5min内SPI、IoC2、HR、MAP的平均值；患者气管拔管后5min、10min、15min的数字分级评分法评分，所有评分中的最大值记为Nmax。SPI、IoC2、HR、MAP预测术后早期疼痛的有效性采用ROC曲线进行分析。ROC曲线成对对比采用Z检验进行分析。SPI、IoC2与Nmax的相关性采用Spearman等级相关方法进行分析。 结果： 1.根据ROC曲线分析，SPI与IoC2对术后早期中重度疼痛具有预测价值（P＜0.05），HR与MAP不具有预测价值（Pgt;0.05），SPI与HR、MAP，IoC2与HR、MAP预测术后早期中重度疼痛的AUC差异具有统计学意义（Plt;0.05），SPI与IoC2的AUC差异无统计学意义（Pgt;0.05）。 2.根据Spearman等级相关分析，SPI、IoC2与Nmax的相关系数分别为rSPI-Nmax=0.649、rIoC2-Nmax=0.442，均为正相关关系，相关关系显著（Plt;0.05）。 结论： SPI和IoC2对术后早期中重度疼痛具有预测价值，两者有效性相当，均优于基于血流动力学的传统判断指标HR和MAP；SPI和IoC2与术后早期疼痛强度均为显著正相关关系。
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