摘要
本文从以下两部分进行阐述： 第一部分 超声造影及定量分析技术在早期活动性大动脉炎中的初步应用及其评估大动脉炎治疗后近期疗效的可行性 背景: 大动脉炎是一种累及主动脉及其主要分支的慢性非特异性炎症，受累动脉除狭窄外，部分呈扩张性或动脉瘤样改变，发病隐匿，疾病早期炎症活动性评估较为困难。目前临床评估早期活动性大动脉炎常依据美国国立卫生院标准（Kerr评分），但多数大动脉炎患者病变血管处于炎症持续损害阶段，Kerr评分标准可变性较差，寻求更为有效的手段诊断早期活动性大动脉炎具有重要意义。既往临床采用糖皮质激素或联合免疫抑制剂治疗活动期大动脉炎时，通常以CRP、ESR等生物学指标趋于正常作为疗效评估方法，但结合临床症状缓解情况及生物学指标评估患者预后不能排除生物学指标正常但活动期大动脉炎患者仍存在动脉局部血管进展的情况，探索更为有效的手段评估大动脉炎治疗后近期疗效以改善患者远期预后具有重要意义。 目的: 评估超声造影（CEUS）及定量分析技术在早期活动性大动脉炎中的初步应用，以期丰富早期活动性大动脉炎诊断手段;研究CEUS及定量分析技术评估大动脉炎治疗后近期疗效的可行性，以期为优化大动脉炎临床治疗方案提供理论依据。 方法: 选取2018年1月至2020年1月于我院住院并符合大动脉炎诊断标准，且在疾病早期完善CEUS检查的50例大动脉炎患者，分析大动脉炎患者在疾病早期行CEUS检查时的临床特征。采用Kerr评分评估大动脉炎活动性，Kappa检验法评估CEUS与Kerr评分的一致性。50例患者经CEUS检查后2 d内，均接受18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18F-FDGPET/CT）,以18F-FDGPET/CT检查结果为金标准，绘制受试者工作特征曲线（ROC）,评估CEUS诊断早期活动性大动脉炎的准确性。大动脉炎活动期患者经以免疫抑制剂为主的药物治疗，治疗2个月后再次行CEUS检查，比较两次CEUS检查造影剂灌注情况，应用时间-强度曲线（TIC）分析两次CEUS检查时病灶造影剂到达时间（AT）、达峰时间（TTP）、峰值强度（PI）、颈动脉管壁增强程度（EI）,并比较大动脉炎活动期患者治疗前后CEUS检查各参数变化以评估CEUS在大动脉炎近期疗效中的可行性。 结果: 50例大动脉炎患者共95条颈动脉受累，其中45例双侧病变、5例单侧病变，患者颈动脉均出现不同程度狭窄，受累节段管内壁凹凸不平、局部明显增厚，回声减低，部分颈动脉横切面出现典型“通心粉”征且各个方向均有造影剂灌注现象，其中31例患者临床表现为间歇性头痛、头晕，21例患者临床表现为双侧上肢血压差值≥10 mmHg,15例患者临床表现为体感乏力、不明原因发热。CEUS结果显示，0级:1条颈动脉（单侧）病变3例;1级:2条颈动脉（双侧）病变16例;2级:2例颈动脉（双侧）病变29例;3级:1条颈动脉（单侧）病变2例，即50例大动脉炎患者中共31例为活动性大动脉炎，19例为非活动性大动脉炎。Kerr评分评估结果显示，50例大动脉炎患者中共34例为活动性大动脉炎，16例为非活动性大动脉炎，CEUS检查结果与Kerr评分评估结果一致性良好（Kappa=0.921,P＜0.05）。18F-FDG PET/CT结果显示，50例患者中共33例为活动性大动脉炎，其中30例颈动脉双侧病变，2例颈动脉单侧病变;17例为非活动性大动脉炎，其中15例颈动脉双侧病变，2例颈动脉单侧病变，CEUS与 18F-FDG PET/CT结果一致性良好（Kappa=0.895,P＜0.05）。ROC曲线结果显示，CEUS诊断活动性大动脉炎的灵敏度约为90.91％,特异度约为65.70％,AUC为0.842,准确度较高。 受累颈动脉增强特点具体表现为:1.未见明显增强:超声造影剂注入后，管腔内可见大量微泡，但直至超声造影剂消退仍未见增厚管壁出现明显超声造影剂灌注;2.散在点状增强:超声造影剂注入后，增厚管壁散在点状面积＜管壁的50％;3.弥漫点状增强:超声造影剂注入后，增厚管壁弥漫点状增强面积＞管壁的50％;4.短线样增强:超声造影剂注入后，管腔内微泡随着微血管方向流动，呈短线样。大动脉炎活动期未见明显增强或散在点状增强4例（12.12％）,弥漫点状增强或短线样增强29例（87.88％）;非活动期未见明显增强或散在点状增强11例（64.71％）,弥漫点状增强或短线样增强6例（35.29％）。TIC显示,33例大动脉炎活动期患者治疗前后AT、TTP间差异无统计学意义（P＞0.05）,治疗2个月后PI、EI较治疗前均降低,差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗2个月后，大动脉炎活动期患者受累管壁厚度、直径狭窄率、阻力指数均下降，收缩期峰值血流速度、舒张末期血流速度均降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。此外，33例大动脉炎活动期患者在接受药物治疗2个月后CEUS检查结果显示，28例颈动脉弥漫点状或短线样增强灌注中，其中25例颈动脉均变为散在点状或未见明显灌注，超声造影剂灌注量明显减少。 结论: 超声造影定量分析诊断早期活动性大动脉炎具有特异性强、准确度高等特点，丰富了临床早期诊断活动性大动脉炎的手段，临床可进一步探索其他影像学技术在早期活动性大动脉炎中的应用价值。CEUS及定量分析技术对大动脉炎治疗后近期疗效具有一定评估价值，临床可根据大动脉炎患者治疗后CEUS检查结果辅以相关措施以改善患者远期预后。 第二部分:超声造影结合血清学指标构建多参数模型识别大动脉炎活动性的应用研究 背景: 大动脉炎病理特征为肉芽肿性血管炎症病变，诱发血管不同部位的狭窄或闭塞，病情持续进展、反复活动，临床多强调以糖皮质激素为主的免疫抑制药物治疗以扼制大动脉炎活动期病情进展，正确鉴别大动脉炎疾病活动性对临床治疗方式的选择尤为关键。C反应蛋白、红细胞沉降率等传统生物学指标是评估大动脉炎活动性的常用手段，但近年来发现上述指标评估大动脉炎活动性的敏感性、特异性均较低，寻求更为有效的手段鉴别大动脉炎活动性对大动脉炎临床诊疗具有重要价值。 目的: 研究CEUS结合血清学指标构建多参数模型识别大动脉炎活动性的应用效果，旨在提高鉴别大动脉炎活动性的准确性，继而提升后续临床疗效。 方法: 选取2020年2月-2021年6月我院确诊为颈动脉受累的39例大动脉炎患者,其中36例双侧病变、3例单侧病变，共75支颈动脉受累。根据美国国立卫生研究院（NIH）标准，将39例患者分为活动期组、非活动期组，分别进行超声造影检查、血清学指标检查，比较两组超声影像学资料、血清学指标差异，构建CEUS结合血清学指标多参数模型评估识别大动脉炎活动性的效能。 结果: CEUS检查结果显示，两组管壁厚度、狭窄率、峰值流速、阻力指数组间差异无统计学意义（P＞0.05）。与非活动期组比较，活动期组管壁增厚强度更明显、中心偏离度（CDD）较低、径向偏离度（RDD）较高，组间差异均具有统计学意义（P＜0.05）。与非活动期组比较，活动期组C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、正五聚蛋白-3（PTX-3）水平均较高，基质金属蛋白酶-3（MMP-3）水平较低，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）,而两组间白介素-6（IL-6）水平差异无统计学意义（P＞0.05）。经Logistic线性回归，管壁厚度明显增强、CDD、RDD、MMP-3、ESR、PTX-3均与大动脉炎活动性有关，其中以CDD、RDD、MMP-3、PTX-3预测大动脉炎活动性效能较好。以NIH评分为金标准，CDD、RDD结合MMP-3、PTX-3联合识别大动脉炎活动性的特异度为90.50％,均高于CEUS参数联合、血清学指标联合特异度。 结论: CEUS检查可进一步分析大动脉炎颈动脉管壁新生血管形成，CEUS相关参数结合血清学指标可有效识别大动脉炎疾病活动性，临床可进一步探索血清学指标与大动脉炎发生的关系。
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