摘要
研究背景： 肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌肌腱共同形成的复合体结构，包裹整个肱骨头；其功能是传递肌肉收缩的力量，并最终作用于肱骨头骨性部分，而完成相应的运动形式。肩袖撕裂是肩关节最常见的损伤之一；根据撕裂大小可分为：肩袖小撕裂（前后撕裂直径d=0-1cm），肩袖中撕裂（d=1-3cm），肩袖大撕裂（d=3-5cm）和肩袖巨大撕裂（d＞5cm）。肩袖巨大撕裂是指前后撕裂直径＞5cm 或撕裂累及两个或多个肩袖肌腱。不可修复肩袖巨大撕裂(Irreparable massive rotator cuff tear ) 可以定义为：肩袖巨大撕裂修复过程中，不能在合适张力下重建肩袖腱骨愈合。 目前针对IMRCT的外科治疗手段，根据盂肱关节是否保留可以分为：关节保留和关节置换两类手术方式。关节保留手术方式有：部分修复、肌腱转位和姑息治疗。部分修复治疗 IMRCT 易发生肌腱再断裂。肌腱转位治疗 IMRCT 改变了肌腱的解剖止点，术后疗效差异大。姑息治疗仅能缓解短期疼痛症状，长期疗效并不显著。关节置换手术治疗IMRCT作为终末治疗手段，临床适应症较窄，一旦手术失败只能再次进行反肩置换翻修手术或肩关节融合手术。 2013年由日本学者Mihata提出采用上关节囊重建术治疗IMRCT，是一种新型的关节保留手术治疗方式。上关节囊重建技术治疗IMRCT的早、中期临床疗效显示：术后患者肩关节功能和活动度均得到了明显改善。上关节囊重建术已报道使用了多种不同的移植物补片（自体阔筋膜、脱细胞异体真皮补片、肱二头肌长头腱等），并且均从生物力学上被证实可以恢复盂肱关节上方的稳定性。自体阔筋膜具有取材方便、愈合好、无免疫排斥反应等优点，故自体阔筋膜仍是目前上关节囊重建术常用的移植物之一。 良好的移植物-骨愈合是上关节囊重建术恢复肩关节上方稳定性以及获得良好术后长期临床疗效的理论基础。Li等人在大鼠模型中证实了自体筋膜移植物能够促进肩袖巨大撕裂后筋膜-骨交界面的愈合，并且具有较好的生物力学性能。Mihata 等人报道：在兔模型上使用自体阔筋膜进行上关节囊重建能够有效的在筋膜-骨界面再生纤维软骨，从而实现良好的愈合，但上关节囊重建术后，筋膜移植物的血供重建以及筋膜-骨愈合对其血供重建的作用尚无研究报道。 磁共振作为一种无创性检测方式，可以常规用作骨科软组织术后的评价手段。平扫磁共振不能直接明确组织的血供状态，增强磁共振通过静脉注射造影剂，使造影剂经血循环进入观察目标组织，可间接显示组织的血供情况。Ntoulia等通过增强磁共振评价了使用自体髌腱进行前交叉韧带重建后的血供重建进程，进而评价了移植物的愈合过程。 既往研究证实：移植物-骨愈合直接影响术后远期疗效，另外移植物-骨的愈合与血供重建密切相关。阔筋膜是具有丰富血供的组织，将其作为移植物应用到上关节囊重建后，明确其血供重建的进程具有重要意义。明确筋膜-骨愈合过程中的血供重建和相应生物学变化能为上关节囊重建术提供理论支持。因此本研究通过增强磁共振来评价上关节囊重建术后自体筋膜移植物的血供重建进程，同时通过大鼠上关节囊重建模型观察筋膜-骨愈合对移植物血供重建的作用，从临床研究和基础研究中阐明上关节囊重建术后，筋膜移植物的血供重建进程及筋膜-骨愈合对其的作用。 方法： 从2019年9月至2021年4月，对19例因IMRCT取自体阔筋膜移植物进行关节镜下上关节囊重建术的患者开展了前瞻性研究。分别于术前6周、术后3个月、6个月和12个月进行影像学检查和临床评估。比较大结节止点(GTI)、移植物中部(MG)、关节盂止点处(GI)自体阔筋膜移植物的信噪比(SNQ)值和增强指数(EI)。临床肩关节功能评价包括：加州大学洛杉矶分校(University of California Los Angeles, UCLA)、美国肩肘外科医生(American Shoulder and Elbow Surgeons , ASES)评分和视觉模拟量表(Visual Analog Scale, VAS)评分。对比不同时间点不同位置的SNQ值及EI值，根据临床评分和不同时间点不同部位的EI值进行相关性分析。 建立SD大鼠肩袖巨大撕裂模型，将胸背肌筋膜作为自体移植物补片进行上关节囊重建。分别在2、4、8和16周收取样本，观察并分析筋膜-骨界面的大体观。通过HE染色和番红 O 染色，从组织学上观察筋膜-骨界面愈合过程，同时利用改良肌腱成熟评分（the Modified Tendon Maturation Score, MTMS）对筋膜-骨愈合界面进行半定量评分，明确筋膜-骨愈合在不同部位的组织学差异。利用CD31免疫组化染色明确不同部位之间的血管形成情况。分析筋膜-骨愈合程度与血管数目的相关性。 结果： 术后各时间点，GTI和GI处的磁共振T1WI增强相SNQ值均显著高于平扫相；然而，直到术后3个月，MG T1WI增强相的SNQ值较平扫相才出现明显差异。术后6周和3个月，GTI和GI的增强指数值明显高于MG，而GTI和GI之间的EI值无明显统计学差异。术后6个月，GI处的EI值明显高于MG。术后12个月，GI的EI值明显高于MG和GTI；而GTI与MG之间无显著性差异。GTI和MG的EI值分别在术后3个月和6个月达到峰值，在术后12个月趋于平稳。术后不同时间点GI处的EI值无明显统计学差异。EI值与VAS、ASES、UCLA评分在术后任何时间点或任何位置均无相关性。 上关节囊重建术后各个时间点样本均无移植物撕裂，筋膜-骨交界部以及筋膜部的炎症反应逐渐减轻。随着愈合时间的增加，筋膜-骨交界部的组织排列逐渐变得有序，在术后8周开始出现软骨，术后16周时形成了明显的软骨层。术后4周到16周，根据改良肌腱成熟度评分，关节盂止点处愈合程度较大结节止点处愈合程度明显增高。筋膜移植物的血供重建是从筋膜-骨交界部向移植物中部逐渐进行的，并且在术后 8 周时关节盂止点处血供达到稳定状态，而大结节止点处和移植物中部在术后 16 周时才达到稳定。在大结节止点处，术后4周的血管数目与愈合程度呈显著负相关；术后2周时，关节盂止点处的愈合程度与移植物中部血管数目之间呈显著负相关。 小结： 增强磁共振可以用于评估 SCR 术后自体阔筋膜的血运重建进程。移植物的血运重建首先在大结节止点处和关节盂止点处形成，然后延伸到移植物的中部。关节盂止点处的血运重建较早达到稳定状态，而大结节止点处与移植物中部在术后 12 月达到稳定。胸背肌筋膜能够有效的促进大鼠上关节囊重建术后筋膜-骨界面的组织学愈合，筋膜移植物的血供重建从筋膜-骨交界部逐渐向移植物中部进行，关节盂止点处的血供比其余两个部位较早达到稳定状态。
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