摘要
目的： 通过分析总结儿童胃肠道穿孔患儿的临床特点及病原学，给临床诊疗提供参考。 方法： 对2014年12月至2020年12月温州医科大学附属第二医院收治176例儿童胃肠道穿孔病例的临床资料进行分析总结。 结果： 1. 2014年12月至2020年12月温州医科大学附属第二医院收治经外科手术明确存在胃肠道穿孔患儿176例，男115例（65.34%），女61例（34.66%），男女性别比为1.89:1。 2. 儿童胃肠道穿孔的主要症状为呕吐（71例，40.34%），腹痛或年幼儿哭吵不安（65例，36.93%），发热（46例，26.14%），血便（30例，17.05%），呼吸改变（24例，13.64%），腹泻（5例，2.84%）；常见腹部体征为腹部膨隆（131例，74.44%），肠鸣音改变（112例，63.64%），腹壁紧张（61例，34.66%），压痛或拒按（60例，34.09%），腹壁静脉曲张（41例，23.30%），腹部发红（16例， 9.09%）。新生儿与非新生儿在临床表现及腹部体征情况的比较，新生儿更多表现为腹部膨隆、肠鸣音改变、血便、呼吸改变、腹壁发红，非新生儿更多表现为腹痛哭吵不安、腹部压痛压哭拒按、呕吐、发热、腹泻，差异有统计学意义（P＜0.05）； 3. 术前腹部X片气腹阳性率62.58%（92/146），术前腹部B超气腹阳性率7.08%（8/113），术前腹部CT气腹阳性率58.33%（7/12）。腹部B超气腹阳性率低于腹部X片、CT，差异有统计学意义（P＜0.05）。胃肠道异物所致穿孔腹部X片气腹阳性率（ 10.53%， 2/11 ）低于新生儿坏死性小肠结肠炎（ Neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)（72.22%，39/54）、先天性巨结肠（Hischsprung disease，HSCR）（76.92%，10/13）、消化道闭锁（61.54%，8/13）、腹股沟嵌顿疝（50.00%，3/6），差异有统计学意义（P＜0.05）。 4. 术前血CRP阳性率76.8%（126/164）。新生儿组，术前血红蛋白水平小肠穿孔（130.47±30.03g/L）低于结肠穿孔（145.69±30.41g/L）和胃穿孔（171.50 ±21.64g/L），组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），胃、小肠、结肠穿孔三组术前PH值、血乳酸、白细胞水平组间比较无统计学意义（P＞0.05）；非新生儿组，胃穿孔PCT水平（49.33±48.33ng/ml）高于小肠穿孔（7.87±11.67 ng/ml）和结肠穿孔（7.42±9.49ng/ml），组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)；结肠穿孔血红蛋白水平（107.30±24.29g/L）低于胃穿孔（139.75±14.23 g/L）、小肠穿孔（123.35±21.52 g/L），组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。 5. 本组患儿均在手术中明确穿孔部位，单一部位穿孔151例（85.80%），其中胃穿孔14例（7.9%）、小肠穿孔99例（56.25%）、结直肠穿孔38例（21.59%）；多部位穿孔25例（14.20%），其中两部位穿孔19例（10.79%），三部位穿孔2例（1.14%），四部位穿孔3例（1.70%），五部位穿孔1例（0.57%）。 6.新生儿穿孔病因以NEC(53.8%，57/106）、HSCR（13.2%，14/106）、先天性消化道闭锁（12.3%，13/106,）为主，非新生儿穿孔病因以胃肠道异物（30.0%， 21/70）、腹股沟斜嵌顿疝（20.0%，14/70）、急性肠套叠（8.6%，6/70）为主。 7. 术前诊断性腹腔穿刺或术中取得腹腔积液送检腹腔液细菌培养146例，送检率83.1%，培养阳性84例，阳性率57.8%，共检出病原菌105株。其中革兰氏阴性菌56株（53.33%），检出最多的是肺炎克雷伯菌（22株，20.95%）和大肠埃希菌株（19株，18.1%）；革兰氏阳性菌44株（41.90%），常见的是屎肠球菌株（18株，17.14%）、粪肠球菌（7株，6.67%）、表皮葡萄球菌4株（4株， 3.81%）；真菌5株（4.76%）。 8. 对革兰氏阴性菌敏感率高于70%的抗菌药物依次为丁胺卡那、替加环素、美罗培南、亚胺培南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、妥布霉素、头孢西丁、庆大霉素、左氧氟沙星；对革兰氏阴性菌耐药率超过50%的抗菌药物依次为氨苄青霉素、哌拉西林、头孢唑林。对革兰氏阳性菌敏感率高于70%的抗菌药物依次为替加环素、万古霉素、利奈唑胺、喹奴普汀/达福普丁；对革兰氏阳性菌耐药率超过50%的抗菌药物依次为苯唑西林、克林霉素、复方新诺明、氨苄青霉素、环丙沙星、红霉素。 结论： 1. 儿童胃肠道穿孔患儿症状多不典型，且不同年龄阶段临床表现存在一定差异。当新生儿出现不明原因腹胀并进行性加重，伴有呕吐、发热、血便、哭吵不安、腹壁紧张、拒触等表现，非新生儿出现腹痛、呕吐、发热、腹部压痛、腹部膨隆、腹壁紧张、肠鸣音改变等表现，需考虑胃肠道穿孔，应积极完善影像学检查和（或）诊断性腹腔穿刺。 2. 儿童胃肠道穿孔部位多见于回肠；新生儿穿孔病因以新生儿坏死性小肠结肠炎、先天性巨结肠、先天性消化道闭锁为主，非新生儿以胃肠道异物、腹股沟斜嵌顿疝、急性肠套叠为主。病原菌以革兰氏阴性菌为主，革兰氏阳性菌也不少见，常见病原菌依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、屎肠球菌、粪肠球菌、阴沟肠杆菌。 3. 针对革兰氏阴性菌推荐选用哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、头孢替坦、美罗培南、亚胺培南，针对革兰氏阳性菌选用万古霉素、利奈唑胺。对感染中毒症状明显、病情危重的患儿建议联合用药，推荐选用美罗培南/亚胺培南+万古霉素。
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