摘要
目的: 随着社会经济的发展，血液透析的技术和设备不断改进，维持性血液透析患者的数量迅速增加，而自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)成为首选的血透通路方式。国内外研究显示AVF成熟与与慢性肾脏病(Chronic kidney disease,CKD)患者预后密切相关，因此研究AVF成熟影响因素有着重要意义。炎症是AVF的成熟的关键一环而饮食因素对炎症存在调节作用，膳食炎症指数(Dietary Inflammatory Index,DII)是一种可以评估个体的整体饮食炎症潜能的饮食评价工具，已被广泛用于各种疾病的研究，但并未有关于AVF成熟的研究。因此，本研究通过前瞻性观察性队列研究对广东省中医院行自体动静脉内瘘造瘘术的患者进行研究，了解影响AVF成熟的相关因素，探讨DII与AVF成熟有无相关性，并将中医证型纳入研究，进一步分析影响AVF成熟的相关因素，分析饮食炎症特性，以期AVF成熟做出预判，及时干预，为临床指导造瘘患者饮食，从而改善其预后，总结AVF成熟不良的中医证候分布规律，为中医药对促进AVF成熟的辨证立法、遣方用药提供临床基础资料。 方法: 对在广东省中医院总院肾内科进行自体动静脉造瘘术的患者进行前瞻性观察性队列研究。根据半定量的食物频率问卷量表采集患者近3月的饮食信息，并据此计算膳食炎症指数。通过问卷调查方式进行中医辨证，分为本虚证和邪实证。收集患者性别、年龄、个人史、既往病史、用药史、手术史、C反应蛋白、降钙素原、中性粒细胞与淋巴细胞的比率、白细胞、血小板与淋巴细胞的比率、血小板、血红蛋白、血清肌酐、磷、钙、钙磷乘积、白蛋白、甘油三酯、总胆固醇、甲状旁腺激素、D-二聚体等个人资料。在第8-12周对患者进行随访，了解患者内瘘情况。采用K-S检验、两独立样本t检验、单因素方差分析、Mann-Whitney U检验、Kruskal-Wallis H检验、卡方检验、Fisher精确检验、Pearson线性相关、Spearman等级相关分析、多因素Logistic回归分析研究内瘘成熟影响因素，DII对内瘘成熟的影响和中医证候之间的关系。 结果: 1.参加本研究的患者共137例，内瘘成熟的有91例，内瘘未能成熟的有46例,其中男性82例(50.93％),女性79例(49.07％),平均年龄为59.26±14.17岁。 2.将AVF成熟与否作为因变量，其他指标作为自变量进行分析，结果显示，年龄、血磷、钙磷乘积、冠心病病史、抗血小板药用药史、DII在组间显示差异具有统计学意义(P＜0.05)。在未成熟组中平均年龄明显高于成熟组中平均年龄年龄(65.20±11.95 vs 56.72±14.33,P=0.001)。在成熟组中血磷中位数明显高于未成熟组中血磷中位数[1.73(1.31,2.06)vs2.04(1.60,2.52),P=0.01],且钙磷乘积中位数也是成熟组高于未成熟组并且具有统计学差异[48.94(37.14,54.02)vs53.29(41.46,63.45),P=0.025]。在未成熟组中患有冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者比例明显高于成熟组[16(39.02％)vs20(20.83％),P=0.027]。在围手术期服用抗血小板药(如氯吡格雷、阿司匹林等)在未成熟组中的比例明显高于成熟组[19(46.34％)vs24(25.00％),P=0.014]。将DII进行二分类，DII＞0为促炎饮食组，DII＜0为抗炎饮食组，在促炎饮食组，未成熟组的比例远高于成熟组的比例，有统计学差异[31(75.61％)vs53(55.21％),P=0.025]。而成熟与未成熟组间的 WBC、HB、PLT、ALB、性别、BMI、NLR、PLR、CRP、SCr、PTH、TG、TC、D二聚体、矫正钙、透析、吸烟史、高血压病史、糖尿病、心力衰竭、服用他汀类药物、服用钙通道阻滞剂、服用骨化三醇或维生素D3以及手术部位的比较结果显示组间均无显著性差异(P＞0.05)。 3.将AVF成熟与否作为因变量，通过逐步法进行的多因素Logistic回归分析评估年龄、钙磷乘积、DII值与AVF未成熟的关联，结果观察到AVF不成熟与年龄＜65岁之间呈负相关(OR=0.344,95％Cl:0.149,0.797,P=0.013)。AVF成熟与DII值之间呈负相关(OR=0.691,95％Cl:0.564,0.847,P＜0.001)。钙磷乘积与AVF成熟的关系无统计学差异。 4.本研究发现AVF成熟不良患者多本虚证表现为脾肾阳虚证、气阴两虚证,AVF成熟患者多本虚证表现为脾肾阳虚证、阴阳两虚证，但两组间无统计学差异;AVF成熟不良和AVF成熟患者邪实证均表现为湿热证和血瘀证，且两组间无统计学差异。 5.本研究发现促炎饮食组本虚证表现为脾肾阳虚证、气阴两虚证，抗炎饮食组本虚证表现为脾肾阳虚证、阴阳两虚证，但两组间无统计学差异;对于邪实证的分布，促炎饮食组与抗炎饮食组的常见证型类似，均为湿热证和血瘀证，且两组间无统计学差异。 结论: 1.年龄＞65岁、冠心病史、抗血小板药物使用，促炎饮食是AVF成熟的危险因素。 2.本研究发现AVF成熟不良患者本虚证多表现为脾肾阳虚证、气阴两虚证，AVF成熟患者本虚证多表现为脾肾阳虚证、阴阳两虚证;AVF成熟不良和AVF成熟患者邪实证多表现为湿热证和血瘀证。 3.本研究发现促炎饮食组本虚证多表现为脾肾阳虚证、气阴两虚证，抗炎饮食组本虚证多表现为脾肾阳虚证、阴阳两虚证，但两组间无统计学差异;对于邪实证的分布，促炎饮食组与抗炎饮食组的邪实证多为湿热证和血瘀证。
NETL