摘要
目的：分析直肠癌根治术后局部复发病灶的位置，为直肠癌患者新辅助放疗靶区范围的合理制定提供依据。 方法：回顾2010年1月至2022年1月在我院行直肠癌根治手术后，经影像学和病理学证实为术后局部复发的117例患者的临床资料。对肿瘤局部复发病灶的位置与初诊时术前影像学可见病灶的位置进行比较，分析两者之间的关系。对可能影响患者局部复发病灶位置的因素进行分析。 结果： 1.117例患者中局部复发病灶局限于盆腔内的共有90例（76.92%），其中复发病灶位于原直肠系膜区域和/或骶骨前区的共有75例（64.10%）、局限于侧方淋巴引流区的共有2例（1.71%）、同时位于术前直肠系膜区域和/或骶骨前区+侧方淋巴引流区的共有13例（11.11%）；局限于肛周的有3例（2.56%）；除上述盆腔内和肛周存在复发病灶外，还同时伴有腹股沟淋巴结复发的有15例（12.82%）、伴有髂血管分叉及以上水平的腹主动脉旁淋巴结区（该区域以下简称：腹主动脉旁淋巴引流区）复发的有8例（6.84%）、同时伴有腹股沟和腹主动脉旁淋巴引流区复发的有1例（0.85%）。以上所有骶骨前区复发患者病灶均位于S3前缘以下，所有伴有侧方淋巴引流区复发患者中，均未发现髂外淋巴引流区复发。 2.直肠癌术后局部复发病灶局限于直肠系膜区域（吻合口和直肠残端）和骶骨前淋巴引流区的患者占入选患者总数的64.11%（75例）。鉴于上述部位在空间上的毗邻关系以及高复发的存在，本研究将“直肠系膜区域+骶骨前区域”定义为高危复发区(High-riskrecurrencearea,HRA)。并进一步将复发部位分为HRA、侧方淋巴引流区、HRA伴侧方淋巴引流区、盆腔外复发、盆腔内伴盆腔外复发，进行复发部位总体分布的卡方检验，结果显示上述区域出现复发病灶的几率具有显著的不平衡性，在HRA区域复发的风险较其他部位显著增高。对比患者初诊时和确诊复发后的影像学资料，发现除了复发病灶局限于HRA的75例患者外，还有25例患者除了发生HRA区域复发，还伴有初诊时影像学资料可疑病灶位置复发，这些患者中初诊时侧方淋巴引流区存在可疑病灶的有9例、腹股沟淋巴结区存在可疑病灶的有8例、腹主动脉旁淋巴引流区的有4例、侧方淋巴引流区+腹股沟淋巴结区的有2例，侧方淋巴引流区+腹主动脉旁淋巴引流区的有1例、腹股沟淋巴结区+腹主动脉旁淋巴引流区的有1例。 3.除上述100例（85.47%）患者的局部复发病灶位置位于HRA部位和/或初始可疑部位之外，还有17例（14.53%）患者的复发病灶位置为初诊影像学资料上未见的新发病灶，其中发生在肛周的有6例（5.13%）（单纯肛周复发3例、肛周+腹股沟复发1例（此例患者在初诊时腹股沟有可疑病灶）、肛周+HRA+腹股沟复发2例（此例患者在初诊时腹股沟有可疑病灶）），发生在侧方淋巴引流区的有6例（5.13%）（包括：单纯闭孔淋巴引流区2例，HRA+闭孔淋巴引流区复发1例，HRA+髂内淋巴引流区复发1例，HRA+闭孔淋巴引流区+髂内淋巴引流区复发2例），腹股沟淋巴引流区有2例（1.71%）（单纯腹股沟淋巴引流区复发1例（0.85%）、腹股沟淋巴引流区+侧方淋巴引流区复发1例（此例患者在初诊时髂内区有可疑病灶）），腹主动脉旁淋巴引流区复发有3例（2.56%）（包括：单纯腹主动脉旁淋巴引流区复发1例，腹主动脉旁淋巴引流区+侧方淋巴引流区复发2例（此例患者在初诊时髂内区有可疑病灶））。 4.本研究以复发病灶位置是否发生在HRA和初诊时是否已经在影像学上存在可疑病灶为因变量，对可能影响肿瘤复发状况的16个因素进行多因素回归分析，结果显示初诊CEA值(X3)、术后病理类型(X5)、辅助治疗总体情况(X15)等三个因素是影响复发病灶是否发生在HRA和初诊时已经在影像学上存在可疑病灶部位的独立因素。由于不同病理类型的直肠癌生物学行为存在差异，因此我们分别对89例直肠腺癌和28例粘液腺癌患者的复发位置是否存在上述规律进行了分析，结果显示对于直肠腺癌患者初诊CEA值(X3)、辅助治疗总体情况(X15)两个因素是影响复发病灶是否发生在HRA和初诊时已经在影像学上存在可疑病灶部位的独立因素。 5.依据Logistic回归分析结果，我们构建了所有入组患者的复发位置是否在HRA范围内和是否与初始可疑病灶部位一致的回归模型，即：Z=s????????????=1/1+e1.896―0.709X3―1.205X5+1.221X15，并对该模型的预测价值进行了受试者工作曲线(ROC)分析，结果显示该模型的线下面积(AUC)为0.784，Cut-off为≤0.0826，敏感性为53.00%，特异性为94.12%，阳性诊断价值为98.15%，阴性诊断价值为25.40%。同时我们还构建了入组患者中直肠腺癌患者的复发位置是否在HRA范围内和是否与初始可疑病灶部位一致的回归模型，即：Z=sigmoid=1/1+e1.991-0.965X3+1.667X15，并对该模型的预测价值进行了受试者工作曲线(ROC)分析，结果显示该模型的线下面积(AUC)为0.830，Cut-off为≤0.0324，敏感性为53.16%，特异性为100%，阳性诊断价值为100%，阴性诊断价值为21.28%。 结论： 1.HRA和初诊时存在的可疑病灶的位置是直肠癌根治术后复发的主要部位； 2.直肠癌根治术后局部复发病灶的位置存在一定的规律，本研究结果构建的模型对于预测直肠癌术后复发的位置具有一定价值。
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