摘要
医保基金监管是维护基金安全和可持续发展的重要制度安排，是守住“看病钱”和“救命钱”的主要防线。为应对日趋隐蔽化和复杂化的医保欺诈骗保和不合理医疗费用上涨问题，逐步形成了从政府单一主体到引入第三方监管、社会力量广泛参与的多元利益主体协作监管格局，为制度优势转换为治理效能提供了保障。在监管格局走向完善的过程中，尚存在多元主体参与意愿不强、合作不畅等问题，不利于医保基金监管持续优质发展。在当前对医疗保险基金安全高度重视，加大医疗保险基金监管力度的大政策背景下通过对定点医疗机构的医保基金监管问题进行研究，对有效遏制违规医疗费用支出，提升医保经办机构监管水平，维护医保基金的安全稳定运行具有现实意义。 本文以Y市定点医疗机构医保基金监管为例，根据米歇尔评分原则（权力性、合法性和紧急性）采用专家咨询法，经20位专家2轮评议得出医保基金监管利益相关者及其分类。按照与医保基金监管关联程度和影响程度从高到低分为：确定型利益相关者，包括：医保行政机构、医保经办机构、卫生健康委员会、食品药品监督管理局、公安机关、参保人、定点医疗机构；预期型利益相关者，包括商业保险公司、纪检监察部门、医务人员；潜在型利益相关者，包括医保信息系统技术支持、大众媒体、医保协会、市场监督管理局、药品及耗材供应商。在识别与分类基础上，选取Y市10位与医保基金监管紧密相关的访谈对象开展访谈，对多元主体的利益矛盾进行分析。访谈结果表明，确定型利益相关者存在强一元主体观念和表面协同并存、预期型利益相关者存在临时聚合与消极配合、潜在型利益相关者存在参与意愿不强以及协同过程持续性不足的问题。 基于上述问题，本文从自利性、监督问责不充分和立法缺失分析治理主体间利益矛盾产生的根源。最后在上述分析基础上，提出要实现医保基金监管多元主体协同治理，需要从共同规则、信息共享和利益协调三要素入手，化解现有利益矛盾，形成多元利益主体协同治理合力。
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