摘要
第一部分急性心肌梗死患者的炎症与血栓风险标志物 1.D-二聚体水平与急性冠状动脉综合征患者临床预后的关系 背景:D-二聚体与急性冠状动脉综合征(ACS)患者临床结局的关系尚不明确。本研究旨在明确D-二聚体与接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的ACS患者临床预后的关系。 方法:本研究采用回顾性队列研究的方法，共纳入3972例接受因ACS接受急诊PCI治疗与D-二聚体检测的患者。D-二聚体选用患者PCI术后转入冠心病重症监护病房首次外周静脉采血的检测结果，采用免疫比浊法检测血浆D-二聚体水平。通过X-tile程序确定D-二聚体用于风险分层的最佳截断值，通过多因素校正的Cox回归进行预后分析，利用限制性立方样条(RCS)描述D-二聚体与临床终点事件之间的剂量-效应关系，并通过计算C指数评估纳入D-二聚体是否能进一步改善基于临床危险因素和常见风险评分所生成预测模型的准确性，同时采用bootstrap方法进行模型的内部验证。本研究的主要终点是全因死亡。 结果:本研究的中位随访时间为720天，期间共报告全因死亡225例。根据X-tile程序可将患者依据D-二聚体水平分为低(＜420ng/mL)、中(420-1150ng/mL)和高值组(≥1150ng/mL)。与低值组相比，D-二聚体中值组(风险比[HR]:1.58,95％置信区间[CI]:1.14-2.20,P=0.007)和高值组(HR:1.98,95％CI:1.36-2.89,P＜0.001)中患者发生全因死亡的风险显著增高。此外，基于临床危险因素(C指数:0.853vs.0.845,P变化量=0.021)、GRACE评分(C指数:0.826vs.0.814,P变化量=0.027)和TIMI评分(C指数:0.804vs.0.776,P变化量＜0.001)的预测模型纳入D-二聚体后对于全因死亡的预测准确性均显著提高。基于最佳模型，D-二聚体低、中、高值组患者的2年预测死亡率分别为1.7％、5.2％和10.9％,与实际观测的死亡率基本相符(低值组:1.2％,中值组:5.2％,高值组:12.6％)。 结论:ACS患者急诊PCI术后D-二聚体水平升高是其不良预后的独立危险因素。相较于依托临床危险因素建立的预测模型和现有评分工具，纳入D-二聚体的预测模型准确性更高，基于D-二聚体的风险分层能有效识别ACS-PCI术后的高危患者。 2.高敏C反应蛋白水平与急性冠状动脉综合征患者预后的关系 背景:炎症反应对于心肌梗死患者具有双重作用，但大量证据显示炎症标志物高敏C反应蛋白（hsCRP）水平升高与不良预后风险稳定相关。本研究报道了急性冠状动脉综合征（ACS）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后hsCRP水平与死亡风险存在非线性关系。 方法:本研究为回顾性研究，连续入选2010年1月至2017年6月共计3940例因ACS接受急诊PCI治疗和hsCRP水平检测的患者。hsCRP选用患者急诊PCI术后转入冠心病重症监护病房后次晨6时采集的血标本通过免疫比浊法检测所得的结果。入选患者根据hsCRP五分位数分为5组。通过多因素Cox回归分析hsCRP水平与预后的关系，并采用限制性立方样条（RCS）方法分析hsCRP与预后之间的非线性关系。本研究的主要观察终点为全因死亡。 结果:患者总体的中位随访时间为727天，期间共报告全因死亡207例（5.3％）。多因素Cox回归显示，与第2五分位组（2.26-4.85mg/L）相比，PCI术后hsCRP水平位于第1五分位组（＜2.26mg/L,风险比[HR]:1.90,95％置信区间[CI]:1.08-3.33,P=0.025）、第4五分位组（10.16-12.56mg/L,HR:1.86,95％CI:1.09-3.16,P=0.023）和第5五分位组（≥12.56mg/L,HR:2.02,95％CI:1.21-3.36,P=0.007）的患者死亡风险显著升高。RCS分析显示，ACS患者PCI术后hsCRP水平与死亡风险呈J型曲线关系（P非线性=0.004）。类似的，hsCRP水平与心原性死亡风险也呈非线性相关（P非线性=0.014）,但与非心原性死亡风险则并不存在非线性关系（P非线性=0.228）。 结论:对于ACS患者，急诊PCI术后极低与极高的hsCRP水平与全因死亡风险增高相关。 3.脂溶素A4水平与急性心肌梗死患者预后的关系 背景:脂溶素A4(LXA4)是一种促炎症消退介质。基础研究显示，LXA4能抑制动物体内动脉粥样硬化进展，但其对于动脉粥样硬化患者的影响尚不明确。本研究旨在探索急性心肌梗死患者血浆LXA4水平与临床预后的关系。 方法:自2017年3月至2020年1月，连续入选1569例接受急诊冠状动脉造影的心肌梗死患者。造影开始前，经动脉鞘管留取患者血标本并分离出血浆，通过酶联免疫吸附测定方法检测患者血浆中LXA4水平。本研究采用主要不良心血管事件(MACE)作为主要观察终点，包括全因死亡、再发心肌梗死、缺血性卒中和缺血驱动的再次血运重建，通过Cox回归分析LXA4水平与患者临床结局的关系。 结果:心肌梗死患者的总体血浆LXA4水平为5.637(3.047-9.014)ng/mL,中位随访时间为786(726-1108)天。多因素Cox回归分析显示，LXA4水平较高(≥5.637ng/mL)的患者随访期间MACE风险更低(风险比[HR]:0.73,95％置信区间[CI]:0.60-0.89,P=0.002),倾向评分匹配(HR:0.73,95％CI:0.60-0.90,P=0.004)和逆概率加权分析(HR:0.74,95％CI:0.61-0.90,P=0.002)也得出一致的结果。联合炎症指标的分析显示，高水平LXA4(≥5.637ng/mL)合并低水平高敏C反应蛋白(＜5.7mg/L)的患者MACE风险最低(HR:0.68,95％CI:0.51-0.92,P=0.012)。结论:血浆LXA4水平较高的心肌梗死患者远期发生缺血事件的风险更低，LXA4或可作为消减心血管系统慢性炎症的新靶点。 第二部分急性心肌梗死患者长期药物治疗的重新评价 1.β-受体阻滞剂对于接受介入治疗且不伴心力衰竭的急性冠状动脉综合征患者预后的影响 背景:一直以来，不伴心力衰竭的急性冠状动脉综合征患者（NHFACS）是否需要长期服用β-受体阻滞剂（BB）存在争议。尽管再灌注治疗和强化二级预防已经广泛应用，但在此基础上应用BB的循证医学证据仍较为匮乏。本研究旨在评价BB对接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI)的NHFACS患者临床预后的影响。 方法:本研究为回顾性研究，连续入选2010年1月至2017年6月共计2397例接受急诊PCI治疗的NHFACS患者，通过Cox回归分析BB对预后的影响，并通过多因素校正、1∶1倾向评分匹配和逆概率加权等方法对控制组间差异。本研究的主要终点为全因死亡。 结果:入选患者中共有2060例（85.9％）出院时有长期BB处方。患者中位随访时间为727（433-2016）天，期间共有55例（2.3％）死亡。单因素Cox回归显示服用BB的患者死亡风险更低（风险比[HR]:0.42,95％置信区间[CI]:0.23-0.76,P=0.004）,且多因素回归（HR:0.53,95％CI:0.29-0.98,P=0.044）、倾向评分匹配（HR:0.44,95％CI:0.20-0.96,P=0.039）和逆概率加权（HR:0.49,95％CI:0.35-0.70,P＜0.001）分析也得出一致的结果。亚组分析显示BB相关的临床获益在不同临床特征的患者相一致（所有P交互＞0.05）. 结论:对于接受PCI治疗的NHFACS患者，服用BB与远期死亡风险下降相关。 2.血管紧张素转化酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对于接受介入治疗且不伴心力衰竭的急性冠状动脉综合征患者预后的影响 背景:尽管主流指南推荐急性冠状动脉综合征（ACS）患者应常规服用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，对于不伴心力衰竭的急性冠状动脉综合征患者（NHFACS）是否需要长期服用ACEI/ARB存在争议。随着再灌注治疗和强化二级预防的普遍应用，ACEI/ARB类药物在NHFACS患者中的应用缺乏新证据的支持。本研究旨在评价接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的NHFACS患者中ACEI/ARB对其临床预后的影响。 方法:本研究为回顾性研究，连续入选2010年1月至2017年6月共计2397例接受急诊PCI治疗的NHFACS患者，通过Cox回归分析服用ACEI/ARB对预后的影响，并通过多因素校正、1∶1倾向评分匹配和倾向评分匹配加权等方法对控制组间差异。本研究的主要终点为全因死亡与再发心肌梗死。 结果:入选患者中，共有1805例（75.3％）出院时服用ACEI/ARB。患者中位随访时间为727（433-2016）天，期间共有129例（5.4％）患者发生主要终点事件，包括55例（2.3％）死亡和74例（3.1％）再发心肌梗死。单因素Cox回归显示，服用ACEI/ARB与主要终点事件风险无显著相关（风险比[HR]:0.95,95％置信区间[CI]:0.64-1.39,P=0.779）,且多因素回归（HR:0.94,95％CI:0.60-1.47,P=0.784）和倾向评分匹配加权（HR:0.91，95％CI:0.55-1.49,P=0.704）分析也得出相似的结果。次要终点分析显示，ACEI/ARB的应用与全因死亡、心原性死亡和再发心肌梗死均无显著相关性。 结论:对于接受PCI治疗的NHFACS患者，服用ACEI/ARB对于远期死亡和再次心肌梗死风险没有显著影响。 第三部分急性心肌梗死患者的长期综合治疗:现状与展望 随着血运重建技术的进展与二级预防措施的广泛应用，心肌梗死患者的临床预后显著改善，大部分心肌梗死患者随后进入慢性稳定期，心肌梗死患者的长期治疗已然成为心血管病医生日常临床实践中的重要课题。同时，新开发的降脂药物（如前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9抑制剂）、抗栓方案（如短缩的双联抗血小板治疗）等各种治疗学上的新进展使得心肌梗死患者的长期不良事件风险进一步降低。然而，即便接受了充分干预，仍有不少心肌梗死患者因存在各类残余风险（如胆固醇水平持续升高、慢性心血管系统炎症、不稳定斑块的快速进展等）而出现不良结局。因此，本文旨在总结近年来心肌梗死患者长期综合治疗相关的重要进展，期望厘清各种治疗策略适用的临床场景，讨论临床实践中存在的相关证据缺失，以期为将来的临床实践与研究指引方向。
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