摘要
目的： 急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding,AUGIB） 是全球最常见的急危重症之一，死亡率较高，且大多数死亡的患者都有既往的合并症。急性危险性上消化道出血是指在短于24小时内由于大量出血（出血量＞1000ml或超过循环血量的20％） 而造成血流动力学紊乱及器官功能障碍的出血。急性危险性上消化道出血是急诊就诊的常见原因之一，具有临床发病急、出血量大、致死率高的特点，是急诊医师需要关注的重点。 本研究第一部分以急诊急性危险性上消化道出血患者作为研究对象，收集流行病学、治疗、预后等相关资料，明确急性危险性上消化道出血的高危人群，分析急性危险性上消化道出血患者死亡危险因素。本研究第二部分主要应用宏基因测序技术，研究急性危险性上消化道出血患者肠道微生态的改变，为进一步探讨关注肠道菌群在急性危险性上消化道出血患者治疗中的作用提供基础。本研究第三部分比较有无预防性应用抗生素的急性危险性上消化道出血患者的临床结果，以确定需要预防性应用抗生素的人群分层。 方法： 本研究第一部分，收集2019年1月1日至2021年12月31日中国医学科学院北京协和医院急诊科抢救室收治的急性危险性上消化道出血患者。收集患者既往病史、用药史、起病时状况、出血原因、来诊后治疗干预措施、转归及死亡的原因,明确出现死亡结局的高危因素。本研究第二部分，采用前瞻性研究，选取健康成年人、非静脉曲张性消化道出血患者、肝硬化静脉曲张出血患者3组研究对象，收集粪便样本，对其肠道微生物进行宏基因组研究，分析患者肠道微生态的改变。本研究第三部分，收集2019年1月1日至2021年12月31日中国医学科学院北京协和医院急诊科抢救室收治的急性危险性上消化道出血患者。将患者分为抗生素暴露组和非暴露组，主要结局指标为院内死亡，次要结局指标为院内新发感染。然后根据患者是否感染分为两组，分析感染的危险因素，并讨论预防性应用抗生素的人群分层。 结果： 第一部分研究表明，急性危险性上消化道出血最常见的病因是静脉曲张出血（ 38.42％）。静脉曲张性出血患者的死亡危险因素为高龄（ P=0.001）、应用抗凝药（P=0.030）、较高的粒淋比（ P=0.001）、较低的血小板（P=0.024）、较高的Cr（P=0.000）及 BUN （P=0.000）、较高的 Nt-ProBNP （P=0.003）、较低的 pH（P=0.024）、较高的 Lac （P=0.020)、较高的 PT （P=0.000）、INR （P=0.000）、APTT （P=0.000）及较低的Fbg （P=0.043）、进行气管插管（ P=0.000）、输注血浆（ P=0.014）及血小板（ P=0.000）治疗、出血后合并心肌损伤（ P=0.000）及出现院内感染（P=0.045）。独立危险因素为高龄（OR:1.128,95％CI:1.033-1.231,P=0.007）。非静脉曲张出血患者的死亡危险因素为高龄（ P=0.014）、男性（P=0.045）、GCS＜15 分（P=0.003）、发热（P=0.014）、较低的血红蛋白（ P=0.023）和红细胞压积（P=0.026）、较低的白蛋白（P=0.047）、较高的BUN（P=0.034）、较低的二氧化碳分压（P=0.035）、较高的乳酸（P=0.009）、较长的APTT （P=0.030）、进行气管插管（P=0.000）、未进行内镜（ P=0.001）、输注血浆（P=0.001）及血小板（ P=0.000）治疗、出血后合并心肌损伤（ P=0.000）。独立危险因素为高龄（OR:1.067,95％CI:1.006-1.131,P=0.031）、男性（OR:0.085,95％CI:0.011-0.649,P=0.017）、未进行内镜检查（OR:8.569,95％CI:2.097-35.014,P=0.003）。 第二部分研究表明，静脉曲张性与非静脉曲张性急性危险性上消化道出血患者与健康成年人的肠道菌群在门水平群落丰度有显著差异（P＜0.05）。相较于健康成年人，急性危险性上消化道出血患者放线菌门群落丰度显著降低（P＜0.01）,拟杆菌门和变形菌门群落丰度显著升高（ P＜0.01）;相较于非静脉曲张出血患者及健康成年人，静脉曲张出血患者疣微菌门群落丰度显著降低（P＜0.01）,弯曲杆菌属门群落丰度显著升高（P＜0.05）。相较于健康成年人组，急性危险性上消化道出血患者肠道菌群致病性及移动元件上调（P＜0.05）,生物膜形成下调（P＜0.05）,表明消急性危险性上消化道出血患者肠道菌群上述表型发生异常;相较于非静脉曲张出血患者，静脉曲张出血患者肠道菌群致病性及厌氧上调（P＜0.05）,移动元件下调（P＜0.05）,表明静脉曲张出血患者肠道菌群上述表发生异常。 第三部分研究表明，预防性应用抗生素的患者死亡率明显较低（ 6.41％ vs 17.12％,P=0.001）。在预防性应用抗生素的人群中，发生感染的危险因素是静脉曲张出血（ P=0.045）和气管插管（ P=0.005）。在未预防性应用抗生素的人群中，发生感染的危险因素是内镜治疗（ P=0.010）。分层分析显示，年龄≥65岁、气管插管、内镜治疗和静脉曲张出血的急性危险性上消化道出血患者，预防性应用抗生素治疗后，患者死亡率降低。 结论： 我们的研究表明，急诊急性危险性上消化道出血的患者最常见的病因是静脉曲张出血。静脉曲张性急性危险性上消化道出血的患者，死亡的独立危险因素为高龄;非静脉曲张性急性危险性上消化道出血的患者，死亡的独立危险因素为高龄、男性、未行内镜检查。急性危险性上消化道出血患者肠道菌群优势物种发生改变，肠道有益菌浓度降低，静脉曲张性出血可能与肠道疣微菌门浓度降低有关，肠道有害菌浓度升高，主要致病菌可能是拟杆菌门和变形菌门。急性危险性上消化道出血患者肠道菌群的致病性增强，调节肠道菌群可能对治疗有一定益处。预防性应用抗生素可降低急性危险性上消化道出血患者的死亡率，尤其是年龄≥65岁、气管插管、内镜治疗和静脉曲张病因的患者。
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