摘要
目的： 选取合理有效的效果评价指标，探析河南省某三甲医院按疾病诊断相关分组（Diagnosis-related groups, DRG）付费在住院费用控制、医疗服务能力及医疗服务质量方面产生的效果，分析DRG付费工作开展中存在的问题与面临的困境，并提出优化对策与建议，为深入推进DRG付费提供依据。 方法： 运用文献研究法梳理研究现状，专家咨询确定效果评价的指标；选取河南省某三甲医院DRG付费试点前后各两年（2019-2022年）的住院患者数据，采用描述性统计分析、结构变动度分析、间断时间序列分析（(Interrupted time-series analysis, ITSA)）构建分段线性回归模型对选取的效果评价指标进行定量研究，并选取两个典型病种具体分析；利用半结构化访谈调查法对医疗保险机构、医疗服务机构、住院患者开展访谈调查，定量与定性研究相结合分析DRG付费试点的实施效果。 结果： 1. 从住院费用控制、医疗服务能力及医疗服务质量三个维度选取了11个效果评价指标。纳入按项目付费病例数107580例，按DRG付费111599例。住院费用各指标在实施DRG付费前后差异显著（Plt;0.05）。次均住院费用由14662.52元降至12119.41元，降幅17.34%，次均医保补偿付费用及个人自付费用亦显著降低；在医疗服务能力方面：次均住院天数显著下降，由平均 11.23 天降至9.61 天，三、四级手术占比由 38.70%降至34.82%；服务质量与安全方面：两周再入院率由11.01%上升至12.99%，31天再入院率由18.80%提高到21.27%，出入院诊断符合率在实施DRG付费后48.78%显著提高至88.96%，不良事件发生率由2.80%降至1.94%。 2. 八类费用项目都降低，降幅依次为药品费22.10%、耗材费18.15%、治疗费15.43%、化验费14.39%，最小的为手术费（5.70%）。结构变动度分析结果显示：DRG付费前后的结构变动度为4.17%，药品费和耗材费的构成比下降，检查费、综合医疗费、化验费等项目的构成比提高。结构变动贡献率由高到低依次为：药品费（45.08%）、综合医疗费（10.55%）、检查费（10.55%），化验费（10.07%），耗材费的结构变动贡献率最低（5.04%）；药品费的拉动力最大（-9.96%），其次为综合医疗费（-1.49%），化验费（-1.19%），手术费（-1.19%）；2021-2022年的结构变动度最大（7.02%），2020-2021年的结构变动度最小（2.68%），耗材费和化验费的变动幅度最大。 3. ITSA的分段线性回归结果显示：实施DRG付费后，次均住院费用未显著变化；个人自付费用保持每月下降106.08元的趋势；次均医保补偿费用保持提高趋势；药品费和治疗费的变化趋势不显著；耗材费的变化趋势由升转降；化验费的变化趋势由降转升。平均住院日瞬时显著下降2.11天，总体下降趋势不显著；三、四级手术占比的瞬时下降变化显著，总体保持提高趋势。出入院诊断符合率在DRG付费前后始终保持提升趋势；两周再入院率、31天再入院率及不良事件发生率在DRG付费前后的变化趋势不显著。 4. 典型病种脑卒中患者的次均住院费用显著下降，由12404.00元降至7286.78元，下降了41.25%，两周再入院率显著提升由1.17%提高至2.87%，其中，治疗费由1136.88元降至408.98元，降幅64.03%，药品费由4666.85元降至3249.41元，降幅30.37%。肺炎住院患者的次均住院费用下降了11.67%，但个人自付费用显著提高，增长了15.87%。 结论： 试点初期，DRG 付费降低了住院医疗费用，提高了医保基金使用效率，持续减轻住院患者个人自付费用负担；住院费用结构调整缓慢，但逐步优化，应重点关注耗材费和化验费；医疗服务能力与效率有所提高；DRG付费对医疗服务质量可能无显著影响。存在的问题：可能存在分解入院、治疗不足、推诿重症病患、选择轻症等异化医疗行为；同时，DRG 付费的配套及管理措施有待进一步完善，医疗服务机构及医务人员缺乏有效激励，改革动力不足。为深入推进DRG付费，医疗保险机构应统一并优化信息服务平台，完善费用调控机制；健全医保监管体系，科学化、智能化监管；多渠道畅通医疗保险机构与医疗服务机构的沟通协商机制。医疗服务机构应积极推进DRG绩效管理工具应用；优化临床路径，加强医院内部管理。
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