摘要
流行性感冒（简称流感）每年发生季节性流行，全人群对流感普遍易感，为全球带来沉重的健康负担和经济花费。世界卫生组织（World Health Organization,WHO）指出，流感疾病负担估计在加强各国和全球的流感预防与控制工作、理解全球流感疾病总体负担和为流感大流行做好准备方面发挥着重要作用。2015年WHO发布流感相关疾病负担估算方法指南，建议在资源有限的情况下，可以通过将哨点监测与基于人群的医疗利用调查相结合的方法，以较少的资源成本完成基于人群的流感发病率估计。在此背景下，本研究通过基于医院的急性呼吸道感染（Acute Respiratory Infection,ARI）病例调查与基于社区的ARI病例就诊率调查相结合的方法，以重庆万州区作为研究试点估算人群流感发病率，为进一步完善我国流感疾病负担评估方案提供方法学参考。 目的： （1）调查试点地区哨点医院就诊ARI病例流感病毒阳性率，探索不同人群流感病毒阳性率差异及其影响因素。（2）调查试点地区ARI病例前往医疗卫生机构就诊的人群比例与就诊行为差异，为估算流感发病率提供参数。（3）通过基于医院的ARI病例调查与基于社区的就诊率调查相结合的方法，估计重庆市万州区2021年11月-2022年4月冬春流感季各年龄组流感感染和就诊数量，并估算当地人群流感发病率。（4）探索医院监测与社区调查相结合估算流感发病率的可行性，为我国流感疾病负担评估提供方法学参考与证据支持。 方法： 本研究通过基于医院的ARI病例流感病毒阳性率调查与基于社区的ARI就诊率调查获得各项数据，使用乘法模型进行流感发病率的估算。 根据以往就诊数据，基于医院的ARI病例调查选择重庆市万州区具有代表性的7家医疗卫生机构作为研究医院，其中包含3家综合医院与4家基层医疗卫生机构。2021年11月-2022年4月在研究医院相关科室按就诊顺序招募ARI病例，对符合纳入标准且被选为抽样对象的ARI病例进行问卷调查，以收集调查对象的社会人口学特征及流感相关症状。由接受统一培训的采样人员采集来自该病例咽部/鼻腔拭子样本，并使用RT-PCR进行流感检测，以获取ARI病例中流感病毒阳性率。使用基于医院信息系统电子病历的预训练模型识别并收集全区医院中符合ARI病例定义的患者总数。 在研究地区流感活动高峰期过后，于2022年5-6月开展社区调查。通过多阶段抽样，线上问卷调查和现场入户问卷调查相结合的方式，收集研究对象的社会人口学特征、流感相关症状和就诊行为等。根据问卷调查结果，估算ARI病例前往各级医疗卫生机构就诊的比例，探索不同人群的就诊率差异。 使用Microsoft Office Excel 2019、SAS 9.4和R 4.2.1软件对数据进行整理分析。采用卡方检验或秩和检验进行单因素分析的组间比较，采用多因素Logistic回归模型分析影响因素，计算优势比(Odds Ratio,OR)和95％置信区间(95％Confidence Interval,95％ CI)。双侧检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。 结果： 试点地区研究医院调查共纳入病例数4070例，其中ARI病例流感病毒阳性率为11.33％(95％ CI:10.37％-12.34％)。15-49岁的成年ARI病例流感病毒阳性率比0-4岁幼儿(OR=0.34)和中老年人(50-64岁:OR=0.59;≥65岁:OR=0.33)高;二级医院(20.48％,OR=1.74)与三级医院(12.20％，OR=1.26)ARI病例流感病毒阳性率高于基层医疗卫生机构(6.30％)(P＜0.05);在发热门诊就诊的ARI病例流感病毒阳性率最高(20.00％,OR=2.52,P＜0.05);伴有咳嗽(OR=2.22)、发热(OR=3.45)、头痛(OR=1.45)或乏力(OR=1.82)症状的ARI病例流感病毒阳性率较高(P＜0.05);接种过流感疫苗的ARI病例流感病毒阳性率低于未接种者(x2=4.94,P＜0.05)。使用模型在医院信息系统中识别2021年11月至2022年4月期间全区ARI就诊病例共216970例。根据医院调查结果推算未校正的人群流感发病率为1.39％(95％ CI:1.29％-2.42％)。 社区调查共纳入病例数4267例，其中人群ARI发病率为16.57％(95％CI:15.46％-17.72％)。ARI病例的就诊比例为50.92％,另外11.32％的ARI病例未接受治疗，37.76％进行了自我治疗。就诊ARI病例中，80.27％在基层医疗卫生机构接受治疗，7.78％前往二级医院就诊，8.61％前往三级医院就诊。ARI病例患有基础性疾病(OR=1.70)或教育程度小学及以下更有可能前往医疗卫生机构就诊(P＜0.05);与15-49岁的成年ARI病例相比，儿童(OR=2.54)和老年人(50-64岁:OR=1.63;≥65岁:OR=2.67)更有可能前往医疗卫生机构就诊(P＜0.05);而相较于其他就业状态的人群，在职的ARI病例更少产生就诊行为(P＜0.05)。就诊病例选择前往基层医疗卫生机构就诊的主要原因是距离较近(87.54％)与收费合理(49.48％),选择在二级和三级医院就诊的主要原因是认为该医疗机构的医生进行诊断和治疗的水平更高(58.14％,87.10％)。 使用社区调查结果中的就诊比例校正发病人数，通过结合医院监测与社区调查结果推算万州区校正后人群流感发病率，重庆市万州区2021年11月-2022年4月冬春流感季人群流感发病率为2.98％(95％CI:2.55％-3.61％)。不同年龄组的发病率差异有统计学意义(P＜0.05)，15岁以下人群发病率最高，50-64岁人群发病率最低。 结论： 本研究通过医院监测与社区调查相结合的方法，估算重庆市万州区2021年11月-2022年4月冬春流感季人群的流感发病率为2.98％(95％ CI:2.55％-3.61％),约为未校正发病率的2.14倍。基于医院和社区调查估算的流感发病率与被动报告的法定传染病诊断数据相比更接近实际情况，并且能够以较少的资源成本完成基于人群的流感发病率估计，为全面评估中国人群流感发病率提供新的思路与实践方案。通过定期的社区卫生服务利用调查与持续的流感哨点医院监测，可以在节省资源的条件下保持对流感发病率趋势的纵向监测，提供推动疫苗政策的相关数据支持，建立严谨、可持续的基于人群的传染病监测系统。 医院ARI病例流感病毒阳性率为11.33％(95％ CI:10.37％-12.34％),年龄、就业状态、就诊医院、就诊科室、流感相关症状、接种流感疫苗是ARI病例流感病毒阳性率的相关影响因素。50.92％的社区ARI病例前往医疗卫生机构就诊,年龄、教育背景、就业状态、是否患有基础性疾病因素是ARI病例产生就诊行为的相关影响因素。流感病例因轻症占比较多，80.27％前往基层医疗卫生机构治疗，基层医疗卫生服务利用率高，尚需要加强流感在基层医疗卫生机构的监测和诊断报告，以免遗漏大部分就诊病例，更准确地评估流感疾病负担。
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