摘要
当今中国把保障人民健康摆在了优先发展的战略位置。在经济发展和医疗技术进步的推动下，中国人均预期寿命稳步增长，人口死亡率不断下降，人民健康水平取得巨大进步。但是，进步的背后也存在着一些不容忽视的健康问题:一是老龄化程度不断加深,失能、失智成为老年群体实现健康老龄化的最大阻力;二是慢性病患病率不断上升，正成为威胁人民健康的主要原因;三是健康不平等程度在加深，不仅表现在城乡和地区之间，还体现在社会资源占有不平等的阶层之间。因此，在现实国情的推动下，对健康问题的探索已成为经验研究关注的重点，也是推动健康中国建设、实现健康老龄化的关键问题。保障人民健康离不开教育财政、卫生财政、社会保障等公共财政政策的支持，提升人民健康水平更需要将健康的理念融入到公共财政政策之中，对健康的研究也有助于明确公共财政政策在健康领域的干预范围。 根本原因理论和地位综合征认为社会经济地位是影响健康的重要原因。健康水平按照社会经济地位由高到低的顺序由好变差，高社会经济地位的人群往往拥有绝对的健康优势，低社会经济地位的人群由于不良的营养状况、恶劣的居住环境和匮乏的医疗资源,具有较高的疾病发病率和死亡率。已有大量研究分别检验了收入、教育、职业等社会经济地位的单维指标对健康的影响，结论大都表明收入、教育、职业与健康呈显著的正相关关系。这一系列研究最大的特点是，仅在生命历程的某一个阶段检验了社会经济地位对健康的静态影响，但是，个体发展轨迹是一个从出生到死亡的动态过程，社会经济地位对健康的影响贯穿了发展轨迹的所有阶段，单一阶段的静态研究很难把握社会经济地位在整个发展轨迹中的关联与变化。为突破这一困局，有研究开始引入生命历程理论，挖掘儿童期社会经济地位与老年健康的动态关联，由单一阶段的静态研究到跨阶段的动态分析，已成为该领域的一条创新路径。 本文正是在生命历程理论的启示下，将发展轨迹划分成儿童期、成年期和老年期，鉴于中年人的健康脆弱性，同时引入45岁这一年龄节点，进一步加入中老年时期。通过儿童期、成年期、中老年期、老年期全生命阶段的研究谱系，将整个生命历程中影响健康的社会经济因素链接起来，既考虑到了从儿童期到中老年期的动态关联，即儿童期社会经济地位对中老年健康的长期影响，又关注了从儿童期到成年期的动态变化，即从儿童期到成年期社会经济地位向上流动对健康的影响，还分析了从成年期到老年期的动态传递，即由成年期社会经济地位分层传递到老年期的养老金收入差距对健康的影响。以多维度动态分析的视角，重新审视社会经济地位对健康的影响，从而为制定健康干预的公共财政政策提供借鉴。 在理论研究层面，本文糅合了生命历程理论、机会平等理论和健康需求理论。首先，生命历程理论认为儿童期、成年期和老年期串联起整个发展轨迹，此阶段的经历会影响下个阶段的结果。儿童期是发展轨迹的起点，儿童期社会经济地位的优势或劣势会引发后续社会经济地位的连锁反应，从而对中老年健康产生长期影响。本文在生命历程理论的基础上，进一步引入机会平等理论，机会平等理论将健康的影响因素一分为二，分别是超出个体控制范围的“环境”变量和在个体控制范围内的“努力”变量，与“环境”相关的健康不平等被认为是不正义的，与“努力”相关的健康不平等则由个体负责。由于儿童期社会经济地位多由父代社会经济地位衡量，通常不被个体所控制，对应了“环境”变量。因此，针对儿童期，本文通过生命历程理论和机会平等理论双重视角，一方面分析儿童期社会经济地位的影响，通过受教育程度和生活方式等“努力”因素传递到中老年期，另一方面测度和分解事前和事后机会不平等。其次，生命历程理论中的社会流动模型认为，社会经济地位的变动会带来健康状况的变化。从儿童期进入到成年期，衡量社会经济地位的方式发生了变化，由儿童期的父代社会经济地位，向成年期的子代社会经济地位转变，这种转变实质上属于从父代到子代社会经济地位的代际流动。代际流动不仅捕捉了社会经济地位的纵向变化，还反映了从一个位置向另一个位置转变的心理适应和社会融合，与健康状况息息相关。因此，针对成年期，本文关注从儿童期到成年期社会经济地位的代际流动，特别是向上流动对健康的影响，并通过分离论和文化适应理论提出了不同的研究假说。最后，健康需求理论认为，收入是影响预算约束的重要变量，养老金收入成为衡量老年期社会经济地位的主要指标，养老金收入差距也与老年健康有关。老年期的养老金收入差距实质上是成年期社会经济地位分层的动态传递，因为在中国多轨制基本养老保险体系下，退休前的职业性质、收入水平决定了参保类型和缴费能力，养老金收入的分层对应了成年期职业、收入等社会经济地位的分层。因此，针对老年期，本文分析由成年期传递到老年期的养老金收入差距对健康的影响，并通过绝对收入假说和收入不平等假说提出相应的理论预期。 在实证研究部分，本文遵循理论研究的逻辑框架，基于中国健康与养老追踪调查(CHARLS)和中国综合社会调查(CGSS)，筛选、匹配和测算后得到数据样本，采用多种计量方法验证理论分析中的研究假说，共包括三大部分: 其一，儿童期社会经济地位对中老年健康的影响。本文采用CHARLS2011～2018年的追踪调查，分别检验了儿童期社会经济地位对中老年健康的直接影响，以及对受教育程度和生活方式的偏效应。在此基础上进一步采用回归参数法、Shapley值分解、非线性Oaxaca-Blinder模型和方差分解，测度与分解事前和事后机会不平等。结果发现:儿童期社会经济地位的影响会持续到中老年期，儿童期社会经济环境越优越，中老年时期的自评健康越好，日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力、躯体活动能力、认知水平和心理健康也表现出同样的优势;儿童期优越的社会经济环境还有助于个体养成健康的生活方式和接受更高水平的教育，健康的生活方式和受教育程度在全模型的估计方程中也对自评健康有利;回归参数法测度的事前机会不平等的绝对水平为0.105,Shapley值分解表明，儿童时期家庭经济情况、父母受教育程度和幼时父母健康是导致事前机会不平等的主要因素;非线性Oaxaca-Blinder分解发现性别、城乡、出生队列之间机会不平等的差异主要源于“环境”变量的系数效应;机会平等理论的难题是“努力”与“环境”相关，以偏效应的检验方程为基础，本文进一步获得了剔除“环境”影响的“相对努力”，采用方差分解得出，两个“相对努力”变量对中老年健康的贡献为12.17％。 其二，从儿童期到成年期社会经济地位向上流动对健康的影响。本文基于CGSS2017～2018年的混合横截面数据，首先，采用Probit模型检验向上流动对健康的基准影响，并借助条件混合回归(ConditionalMixedProcess，CMP)和工具变量进行内生性处理和稳健性检验，其次，分析流动距离、流动轨迹和个体特征的异质性，最后，探讨向上流动对健康影响的作用渠道。结果表明:在中国社会分层发生剧烈变迁的社会图景中，CGSS数据支持文化适应论，即与父代相比，子代社会经济地位向上流动对自评健康和心理健康有益，在进行内生性处理和稳健性检验后，结果依然显著为正;进一步细分流动距离和流动轨迹后发现，长距离向上流动的作用大于短距离向上流动，从农业阶层上向流入到任何非农业阶层的估计结果都很显著，子代一旦冲破阶层壁垒，流入到任何非农业阶层，对健康的影响都是积极且显著的;向上流动的积极影响在男性群体、农村地区、1960～1969年、1970～1979年出生队列中更为明显;作用渠道的估计结果表明，向上流动主要通过提高收入水平、改善生活方式和提升幸福感作用于健康。 其三，由成年期到老年期传递的养老金收入差距对健康的影响。本文一方面采用CHARLS2013～2018年的三期数据，通过泰尔指数、基尼系数和Kakwani相对剥夺指数测度机关事业单位、企业职工、城镇居民和新型农村基本养老保险待遇水平的差距，并实证检验养老金收入的总体差距和组间差距对健康的影响;另一方面针对2015年实施的机关事业单位和企业职工基本养老保险的并轨制改革，利用CHARLS2011～2018年四期面板数据，构建DID模型，评估并轨制改革对健康的作用。结果发现:2013～2018年养老金收入处于极度不均衡状态，不同制度之间的组间差距是导致养老金收入差距的主要原因;养老金收入的总体差距和组间差距对自评健康和日常生活活动能力产生了一定程度的剥夺，同时对工具性日常生活活动能力、躯体活动能力、认知水平和心理健康也具有负向影响;这种负向影响在女性群体、农村地区、低龄老年组和低个人资产群体中更为明显;DID模型表明短期内并轨制改革，对机关事业单位工作人员的自评健康和日常生活活动能力有利，并未明显缩小养老金收入的制度间差距。 本文的边际贡献包括以下几个方面: 其一，研究视角的拓展。现有研究分别检验了收入、教育、职业对健康的影响，以及早期社会经济地位对老年健康的作用。但是，在生命历程的范式下还存在两点遗憾，一是忽略了老年期社会经济地位的作用，二是阶段之间的紧密联系，不仅表现为从儿童期到老年期的动态关联，还包含阶段之间的动态变化与传递。一方面本文在分析儿童期、成年期的基础上，进一步纳入老年期，考察老年期的养老金收入差距对健康的影响，最终按照儿童期、成年期、老年期的划分思路，链接不同的生命阶段，以一个更全面的视角识别整个生命周期内的社会经济风险;另一方面加入动态变化与传递的视角，本文不仅分析了儿童期和中老年期的动态关联，还考察了从儿童期到成年期社会经济地位的动态变化，以及从成年期到老年期社会经济地位的动态传递，通过生命历程各阶段之间的关联、变化与传递，动态剖析社会经济地位对健康的作用。 其二，测度方法的推进。本文不仅在生命历程理论的引导下估计儿童期社会经济地位对中老年健康的影响，还叠加了机会平等理论，测度和分解健康的机会不平等。一方面现有研究多侧重分析与“环境”相关的事前机会不平等，本文同时考虑到“环境”对“努力”的偏效应，获得剔除“环境”影响的“相对努力”，从事后机会不平等角度，采用方差分解衡量“相对努力”的贡献;另一方面现有研究多采用Shapley值分解单个“环境”变量的贡献，考虑到性别、城乡、出生队列之间存在事前机会不平等的组间差异，这种差异既可能源于“环境”本身的禀赋差异，也可能源于“环境”影响程度的系数差异。与现有研究鲜少分解健康机会不平等组间差异的来源不同，本文借助非线性Oaxaca-Blinder分解方法进一步探索。 其三，研究内容的扩展。关于向上流动的作用，经验研究并未得出一致的结论，可能的原因在于，现有研究多采用收入、教育、职业等单维度指标，衡量了社会经济地位的不同维度。本文采用国际社会经济地位指数(ISEI),综合考量父代与子代在社会分层中的位置，不仅检验了向上流动的健康效应，而且还依据职业阶层合并成农民、产业工人、服务人员和办事人员、专业技术人员和管理人员5类，细分流动距离和流动轨迹的异质性，流动轨迹的差异在既往研究中较为少见。除此之外，本文还从收入、生活方式、幸福感层面检验向上流动的作用渠道，这也是对经验研究的扩展。在养老金收入方面，现有研究多关注新农保等养老保险制度能否提升老年人生活质量，不同于以往研究,本文将研究问题转移到了基本养老保险制度待遇的不均衡上，一方面检验养老金收入差距对老年健康的剥夺，另一方面以并轨制改革为例，构建DID模型检验并轨制改革对机关事业单位工作人员健康的影响。 依据理论分析和实证检验的结论，本文分别从促进健康的机会公平、疏通向上流动渠道和健全养老保险体系层面提出相应的政策建议。例如，增加困境家庭儿童的财政补助，保障弱势家庭的财政教育投入，强化农业农村发展的财政保障，通过税制改革完善再分配体制，加强养老保险体系建设的财政扶持等。
NETL