摘要
研究目的:（1）探讨术前心率变异性能否预测体外循环下心脏瓣膜手术患术后新发心房颤动（postoperativenew-onsetatrialfibrillation,POAF）;（2）探讨远程缺血预处理（remoteischemicpreconditioning,RIPC）对心脏瓣膜患者术前心率变异性的影响;（3）通过前瞻性、随机对照研究的方法，探讨RIPC的延迟保护作用能否降低体外循环下心脏瓣膜手术患者的POAF发生率。 方法和结果:本研究共分为三部分。 第一部分:通过回顾性研究，探讨术前心率变异性能否预测体外循环下心脏瓣膜手术患者的POAF。 研究方法:回顾性分析2021年1月至2021年12月于中国人民解放军北部战区总医院心外科行体外循环下心脏瓣膜手术患者，共283例。根据是否发生POAF进行分组:POAF（-）组（n=157），POAF（+）组（n=126），再根据年龄分层，分为老年组（年龄≥65岁)和青年组（年龄＜65岁），进行亚组分析。对心率变异性（NN间隔的标准差（SDNN）、每5分钟NN间隔平均值的标准差（SDANN）、连续NN间隔之间差的均数平方根（RMSSD）、＞50ms相邻RR间隔所占百分比（PNN50）、低频分量（LF）高频分量（HF）以及LF/HF）能否预测POAF进行综合的评价分析。 结果:在总体人群中，POAF（+）组患者年龄更大，LF/HF更低（P＜0.05）,其它基线水平无统计学差异（P＞0.05）。进行多元logistic回归分析后发现仅有高龄是体外循环下心脏瓣膜术POAF的危险因素（P＜0.05）。根据年龄进行分层后单因素分析显示，在青年患者中发生POAF的人群年龄更大且LF/HF更低（P＜0.05），其它基线水平无统计学差异（P＞0.05），进行多元logistic回归分析后高龄和LF/HF降低仍是POAF的危险因素（P＜0.05）。 第二部分:对RIPC的作用进行评价，探讨RIPC对体外循环下心脏瓣膜手术患者术前心率变异性的影响; 研究方法:于2022年1月至2022年7月，根据纳入/排除标准，对118名患者中进行筛查，58名患者被排除，有60名患者在知情同意的情况下参加本试验并进行1∶1随机分组，分为RIPC组（n=30）和对照组（n=30），由于取消手术导致HRV数据缺失，对照组有7名患者被排除，RIPC组有5名患者被排除，最终对照组23名患者和RIPC组25名患者被纳入分析。对比两组患者手术日清晨8h心率变异性的相关指标（NN间隔的标准差（SDNN）、每5分钟NN间隔平均值的标准差（SDANN）、连续NN间隔之间差的均数平方根（RMSSD）、＞50ms相邻RR间隔所占百分比（PNN50）、低频分量（LF）高频分量（HF）以及LF/HF）。 结果:两组患者的基线特征无统计学差异，在进行干预措施前24h的心率变异性无明显差别（P＞0.05）。在进行干预措施后，对手术当日8h的心率变异性结果进行对比发现，RIPC组患者的SDNN和SDANN高于对照组的患者，存在统计学差异（P＜0.05）。 第三部分:通过前瞻性、对照研究的方法，探讨RIPC的延迟保护作用能否降低体外循环下心脏瓣膜手术患者的POAF发生率。 研究方法:于2022年1月至2023年1月，根据纳入/排除标准，对287名患者中进行筛查，107名患者被排除，最终有180名患者在知情同意的情况下参加本试验并进行1∶1随机分组，分为RIPC组（n=90）和对照组（n=90），比较两组患者的主要终点事件:POAF发生率（术后的前7天持续≥30秒的任何快速性的房性心律失常发生）;次要终点事件:术后并发症（包括急性肾损伤、急性肝功能衰竭、低氧血症、低心排出量综合征）、呼吸机使用时间、监护室时间、术后住院时间、房颤负荷（房颤负荷为POAF患者术后前7天房颤持续时间所占百分比）、出院时患有心房颤动情况、术后24h、48h、72h的白细胞、全身免疫炎症指数、白介素-6、降钙素原、高敏肌钙蛋白T、N端B型钠尿肽原。 结果:在180例患者中，对照组POAF患者40例（44.44％），RIPC组POAF患者35例（38.89％），无统计学差异（40例（40/90）vs35例（35/90）P＞0.05)。两组患者围手术期的死亡率、急性肾功能衰竭和急性肝功能衰竭的发病率、术后输血、二次气管插管、开胸止血、主动脉球囊反博术辅助循环、电复律、监护室时间、呼吸机辅助呼吸时间、高敏肌钙蛋白T、N端B型钠尿肽原均无统计学差异（P＞0.05）。RIPC组患者术后住院天数明显低于对照组患者（P=0.036）。在发生POAF的人群中，RIPC组的POAF房颤负荷低于对照组的房颤负荷（P=0.023）。在出院时，对照组有心房颤动患者13例（14.44％），RIPC组心房颤动患者2例（2.22％），两组之间存在统计学差异（P=0.005）。回归分析中发现，年龄、高血压、应用β受体阻滞剂人群、左房内径增大引起房颤负荷增加，RIPC可降低房颤负荷(P＜0.05)。年龄、左房内径增大是出院时仍患有房颤的危险因素，而RIPC是保护因素(P＜0.05)。两组患者24h、48h、72h的白细胞、全身免疫炎症指数、白介素-6、降钙素原无统计学差异(P＞0.05）。RIPC组术后24h全身免疫炎症指数与术后72h全身免疫炎症指数差值更大（P=0.045）。 结论:（1）高龄是心脏瓣膜手术患者发生POAF的危险因素。在行心脏瓣膜手术的青年患者中，LF/HF的降低与POAF的发生有关;（2）RIPC可以稳定心脏瓣膜患者术前的心率变异性;（3）RIPC的延迟保护作用不能降低体外循环下心脏瓣膜手术的POAF发生率，但可以降低发生POAF患者的房颤负荷、减少术后住院时间，加快SII的下降速度，降低出院时仍有AF患者的比例。
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