摘要
目的: 本研究旨在通过回顾和评述既往有关城市医疗集团的文献研究以及国内外相关实践经验，运用社会网络理论和结构-过程-结果的模型，构建城市医疗集团绩效评价的理论框架;基于理论框架，通过德尔菲专家咨询法，构建城市医疗集团绩效评价的指标体系;以广西的城市医疗集团为评估单位，应用TOPSIS和秩和比法评价城市医疗集团综合绩效;最终提出促进城市医疗集团绩效改进策略。 方法: 1.德尔菲专家咨询法:经过前期文献和政策梳理，在厘清城市医疗集团绩效评价理论框架的基础上，从整合型医疗卫生服务体系构建的角度出发，初步设计拟定评价指标体系，通过16名专家2轮Delphi咨询，筛选评价指标，逐步统一专家意见，检验指标的信度、效度，最终形成城市医疗集团绩效评价指标体系。 2.层次分析法:本研究在已建立的绩效指标体系的基础上，采用层次分析法构建两两比较判断矩阵，并根据专家对各项指标的相对重要程度进行评分，通过计算和一致性检验，最终确定各项指标的权重系数以及组合权重排序。 3.现场调查法:根据指标体系设计机构调查问卷，对广西地区全部10家综合医院牵头的城市医疗集团从系统整合、资源整合、服务整合、整合效果、服务影响等5个方面进行绩效现状的全面调查。 4.专家访谈法:在问卷调查的基础上，通过对10家城市医疗集团所在区域的卫生行政管理人员、医疗集团内部管理以及绩效管理人员、医联体研究专家等共30名负责人开展深入访谈，以此来全面了解城市医疗集团发展状况以及堵点难点问题，并征询其对城市医疗集团绩效改进的意见建议。 5.综合评价法:对现场调查数据采用TOPSIS法和秩和比法结合、嵌套的方法，综合评价广西城市医疗集团的绩效情况，并对10家城市医疗集团绩效进行排序、分档和评价。 6.利益相关者分析法:采用克拉克逊利益相关者分类法，得出城市医疗集团的主要利益相关者，并对主要利益相关者的利益相关性大小以及权力持有的高低程度进行界定，通过建立权力-利益矩阵确定利益相关者关系以及优先度，进而做出策略方案选择。 7.SWOT分析法:根据SWOT理论，通过矩阵方式列出并分析城市医疗集团主要利益相关者面临的机遇和挑战、存在的优势与劣势，从策略配对方法入手，提出城市医疗集团绩效改进的SO、WO、ST和WT策略建议。 结果: 1.城市医疗集团绩效评价指标体系 采用Delphi专家咨询法构建的城市医疗集团绩效评价指标体系共有一级指标5个，二级指标21个，三级指标66个。两轮德尔菲咨询权威系数分别为0.87和0.88，专家权威程度较高;协调系数分别为0.217和0.310，P值均小于0.001，第二轮大于第一轮，专家意见趋于一致，专家咨询意见趋同效果较好。利用层次分析法计算指标权重，构建的判断矩阵，其中单排序和总排序的一致性比例CR值均小于0.1，得到满意的一致性。该指标体系依托社会网络理论及结构-过程-结果模型，从整合型医疗卫生服务体系构建的视角出发，涵盖了系统整合、资源整合、服务整合、整合效果以及服务影响等5个方面的内容。 2.广西城市医疗集团绩效评价实证研究结果 依据指标体系设计的调查问卷经过预调查，并通过了信度和效度检验，证明指标体系可以用于实证研究。从系统整合来看，在调查的10个样本城市医疗集团中，80％的依据网格化组建、70％的组建了管理委员会、60％落实了财政投入、90％的城市医疗集团制定了章程，明确了责权利和利益共享机制，70％建立了医疗治疗同质化管理，广西城市医疗集团外部治理机制和内部管理体制整合情况较好;从资源整合来看，集团内实现检查检验结果互认的机构占比为70.45％，集团内与牵头医院实现电子病历的连续记录和共享的医疗机构占比为54.77％，60％的实现了财务的统一管理，70％的实现了人员的统一管理并建立了分级诊疗信息平台，全部的医疗集团形成了集团内的远程医疗服务网络。但区域内参与医疗集团建设的基层医疗卫生机构占比为27.60％，只有30％的建立了按病种和人头付费的复合型付费方式，80％未实现慢性病门诊统筹。从服务整合来看，明确功能定位、患者转诊的绿色通道服务等较好，但60％的未设立公共卫生管理中心，统筹集团内公共卫生服务。从整合效果来看，集团内基层医疗卫生机构出院人数增幅较大，医疗费用控制较好，慢病患者管理以及医务人员满意度较高，但双向转诊比例、基层医保基金占比较低，基层医疗机构资产负债率高。结果显示，结构维度明显优于过程和结果维度，不同的城市医疗集团在同一指标上的值差别较大。 3.广西城市医疗集团绩效综合评价结果 综合运用TOPSIS法和秩和比法对广西全部10家城市医疗集团整体运行绩效进行评价。10家城市医疗集团的Ci平均值为0.4593，40％ (4/10)的城市医疗集团Ci值高于平均值，不同城市医疗集团的Ci值差异化明显。运用秩和比法对综合评价结果进行等级划分，将城市医疗集团绩效划分为差、中、优3档。其中1家评定为差档，占比10％;7家评定为中档，占比70％;2家评定为优档，占比20％。排序第一的城市医疗集团绝大部分指标均优于排序最后的城市医疗集团。排序最后的城市医疗集团绩效各项评价指标均不理想。处于优档的2家城市医疗集团均关注系统、资源、服务方面的整合，加强政府强有力的规划主导，集团内高度一体化管理，注重卫生资源的整合下沉、辐射带动基层卫生服务能力的提升和实行通畅的双向转诊制度，取得了良好的整合效果和服务影响。 4.广西城市医疗集团绩效改进主要利益相关者 采用克拉克逊(Clarkson)利益相关者分类法，将城市医疗集团的利益相关者划分为主要与次要两类，通过其与城市医疗集团的互动关系确定医疗卫生服务的供给方、需求方、管理方、筹资方和社会监督方为城市医疗集团绩效的主要利益相关者。供给方主要是牵头医院和成员单位，也涵盖医务人员及各类药品器械供应商;患者和居民是需求方，卫生行政部门、发改、人社等各级政府部门是管理方，筹资方主要涉及财政和医保部门，社会监督方主要是社会媒体等。 结论: 1.绩效评价指标体系的建立紧紧围绕“以人为本、以健康为中心”的整合型医疗卫生服务体系的政策导向，不仅关注医疗机构运行效率的核心要素，而且充分考虑外部的影响因素，注重健康价值产出，突出医防融合的重要地位，较为全面地体现了现阶段城市医疗集团绩效改革目标的整体维度，为进一步的实证研究提供了较为可靠的测量依据。 2.整体上来说，广西城市医疗集团建设取得了一定的成效，改革的势头良好。通过城市医疗集团的建设有利于各层级医疗机构卫生服务水平的提升。因地理环境、经济水平、卫生资源配置不同，各地城市医疗集团发展水平不一。通过对比发现，经济发展水平仍然是制约城市医疗集团内医疗卫生资源配置的重要因素，城市医疗集团在医疗资源统一平台的建设、信息的互联互通、医保支付方式改革以及医防融合公共卫生体系建立方面仍有较大差距，需加大改革的力度。 3.广西城市医疗集团整体绩效处于“中档”水平，尚处在起步和探索阶段，发展不平衡不均等，还存在较大改进和提升空间，评价结果与城市医疗集团发展实际相符。 4.城市医疗集团绩效改进的关键点应主要并重点围绕牵头医院和基层医疗卫生机构资源上下贯通的机制，政府部门的推动意志、卫生行政部门的制度保障、医保政策的协同以及患者和居民健康服务公平可及的实现来展开。 政策建议: 1.城市医疗集团是整合型医疗卫生服务体系构建的产物，是社会网络中的集合体，其绩效的改进涉及诸多利益相关者，城市医疗集团的绩效改进需在厘清利益相关者的基础上，从内外部的环境因素出发，抓住有利于主要利益相关者的内部优势和外部机遇，克服主要利益相关者面临的劣势和挑战，通过外部系统的治理和内部机制的管理，共同建立城市医疗集团的绩效改进的良好生态环境和协同机制。 2.作为管理方的政府部门要大力发展经济，履行好办医主体责任，从宏观上做好顶层设计，加大卫生领域财政的投入，整合财政、医保、发改、人社等各方力量构建统一高效的卫生健康治理体系;卫生行政部门通过统筹规划，合理布局区域医疗资源，完善体制机制;通过医药、医保、薪酬制度等配套改革措施，多方面保障城市医疗集团绩效改进;强化评价指标体系或是监测指标的出台，通过绩效考核与相关激励约束机制，严格政策执行监督。 3作为供给方的牵头医院，在城市医疗集团绩效改进方面应坚持和加强党对公立医院的全面领导，推动城市医疗集团高质量发展;在合理分工协作的基础上进一步明确集团内各级医疗机构功能定位;完善资源共享机制，推进紧密型城市医疗集团的建设;完善分级诊疗制度和标准，推动分级诊疗落实落地;依托信息化建设，建立现代医院管理制度;注重医防融合，加强城市医疗集团与公共卫生机构的联动;充分调动医务人员工作积极性，建立激励引导机制;倡导核心文化营造，凝聚改革软实力。基层医疗卫生机构应抢抓机遇，增强服务能力，在完善全科的同时发展重点和特色专科;多举措进行健康宣教和健康管理，提升居民健康素养，改变就诊理念，落实基层首诊。 4.作为筹资方，在城市医疗集团绩效改进中应加强医保支付方式改革，充分发挥医保的杠杆作用;加大对城市医疗集团的财政支持，完善财政奖励措施。作为需求方，应主动地去关注城市医疗集团建设情况，改变自身传统的就医观念，主动提升健康素养。作为社会监督方，应该通过媒体的宣传和正面引导，提升民众的知晓度，同时进行第三方社会化的监督，共同促进城市医疗集团绩效的改进。
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