摘要
一、立题依据 高血压已成为当前影响国内外社会的重要公共卫生问题。国际非传染性疾病危险因素协作组(NCDRiskFactorCollaboration)发表的一项研究显示，2019年，全球30-79岁成人年龄标化患病率女性为32％，男性为34％,成人高血压患者绝对数量从1990年到2019年翻了一倍。而高血压作为一种慢性疾病，通常会伴有严重的并发症，很大程度上影响患者的身体健康和生命质量，不论是在患者层面还是社会层面，高血压都带来了严重的健康问题和日益沉重的疾病负担。现有研究显示，医疗服务连续性(continuityofcare)有利于控制高血压等慢性病的疾病进展，改善患者的健康状况，减少患者住院和并发症的可能性，并可降低患者门诊和住院等医疗费用。服务连续性的核心内涵是指与患者医疗保健需求相一致的、患者所接受的协调、不间断的医疗保健服务的程度。服务连续性包括人际关系连续性、信息连续性和管理连续性等多个维度，其中人际关系连续性是评价服务连续性的核心维度，即指患者与医务人员之间所建立的持续、稳定的医患关系，可加强医生与患者之间的互信和配合程度，有助于患者的病情治疗。 构建整合、协同的医疗卫生服务体系，提供系统、连续、优质的医疗卫生服务是我国医疗服务体系改革的核心方向。2016年10月，国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，提出“全面建成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系。立足全人群和全生命周期两个着力点，提供公平可及、系统连续的健康服务，实现更高水平的全民健康。”2017年1月，国务院办公厅印发《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》(国办发[2017]12号)，提出“鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。” 目前我国对于慢性病患者服务连续性的研究较为有限，尤其在分析服务连续性对慢性病患者健康结果和医疗费用等方面的实证研究还不够充分，因此有必要进一步深入开展相关研究。 二、研究目的 本研究旨在测量高血压患者社区医疗机构就诊服务连续性的水平，分析社区就诊服务连续性对高血压患者治疗结果和医疗费用的影响，进而提出优化慢性病患者社区就诊服务连续性的政策建议。 三、研究内容 （一）测量高血压患者社区就诊连续性的水平并分析其影响因素 1.测量并描述患者各年社区就诊服务连续性的水平; 2.分析社区就诊服务连续性的影响因素。 （二）分析社区就诊连续性对高血压患者治疗结果的影响 1.描述患者各年住院及并发症的情况; 2.分析社区就诊连续性对高血压患者住院和新增并发症的影响。 （三）分析社区就诊连续性对高血压患者医疗费用的影响 1.计算并描述患者各年门诊、药品和住院医疗费用情况; 2.分析社区就诊连续性对患者社区年门诊及药品费用的影响; 3.分析社区就诊连续性对患者年门诊、药品和住院总费用的影响。 医疗费用计算两个口径，口径一为计算患者各年因高血压及高血压并发症所发生的医疗费用，口径二为计算患者各年全口径疾病的医疗费用，分别分析社区就诊连续性对两个口径医疗费用的影响。 （四）提出改善慢性病患者社区就诊服务连续性的政策建议 基于本文前述内容研究结果，结合目前实际情况，提出优化慢性病患者社区就诊连续性的策略和建议。 四、研究方法 （一）资料来源和收集方法 1.文献研究 通过检索Pubmed、WebofScience、中国知网、万方等中英文文献数据库，总结国内外有关医疗服务连续性的理论发展、测量工具、研究领域，归纳当前医疗服务连续性最新的研究进展。 2.二手数据库资料收集 本研究以H市的高血压患者作为研究对象，样本对象的纳入原则:1）参加H市市级医保18岁及以上的成人患者;2）已确诊为原发/继发性高血压（ICD-10编码为I10、I15）的患者;3）2016年-2018年因原发/继发性高血压及并发症在社区机构的年门诊总次数均≥3次;4）2019年因原发/继发性高血压及并发症发生的年门诊总次数≥3次。 样本对象的排除标准:1）排除异地就医、私立诊所的就诊记录;2）2017年-2019年因原发/继发性高血压和并发症所发生的年门诊总费用为0以及年门诊总费用分布在99％分位数以上的患者。本研究最终纳入样本对象151,330名。 本研究从H市居民医保结算数据库和家庭医生签约备案数据库提取2016年1月1日～2019年12月31日样本高血压患者的门诊、住院和药店的就诊结算数据及家庭医生签约备案数据。 （二)资料分析方法 本研究采用COCI指数和SECON指数共同从分散度和有序度两个方面测量高血压患者社区就诊连续性的水平。采用均数、中位数、标准差、四分位间距等指标对样本高血压患者的基本情况、年门诊和住院次数、社区就诊机构分布、住院、并发症以及年医疗费用等方面进行统计描述。采用非参数秩和检验对不同个体特征的患者社区就诊连续性做差异性检验，检验水准α=0.05。采用二元Logit回归分析社区就诊连续性对患者住院的影响。采用零膨胀泊松回归分析社区就诊连续性对患者新增并发症的影响。采用个体固定效应模型分析社区就诊连续性对患者两个口径的社区年门诊、药品费用，以及年门诊、药品总费用的影响。采用多重线性回归分析社区就诊连续性对患者两个口径的住院费用以及服务连续性的影响因素。 五、主要发现 （一）本研究中高血压患者的社区就诊服务连续性水平较高 2016年-2019年，高血压患者的COCI社区和SECON指数均数全部在0.95以上，COCI纵向指数接近0.9,社区就诊服务连续性水平整体较高。这说明，样本城市的高血压患者就诊主要集中在社区医疗机构，且主要集中在某一家社区机构,因此无论是在社区层面还是在机构纵向层面，本研究中样本高血压患者的社区就诊服务连续性水平均较高。 （二）年龄、性别、是否签约家庭医生等是社区服务连续性的影响因素 本研究结果显示，患者的年龄、性别、医保类型、是否签约家庭医生、是否合并糖尿病以及是否有并发症为社区就诊服务连续性的影响因素。同时，本研究发现社区就诊服务连续性随着患者年龄的升高而有所提升;男性患者的社区就诊连续性高于女性患者;居保患者的连续性高于职保患者;签约患者的连续性高于非签约患者;仅患高血压患者的连续性高于合并糖尿病的高血压患者;无高血压并发症患者的连续性高于有并发症的患者。 （三）社区就诊连续性水平越高，高血压患者发生住院和并发症的风险越低 2017年-2019年，样本高血压患者的住院率分别为18.74％、23.02％和27.80％，各年住院率有一定幅度的增长。分析社区就诊连续性对患者发生住院和并发症的影响，结果显示，COCI社区、COCI纵向、SECON指数越高，患者发生住院或新增并发症的风险越低（P＜0.01）。 （四）社区就诊连续性水平越高，高血压患者的年总医疗费用越低 本研究中计算了高血压患者两个口径的医疗费用，分别是样本患者因高血压和高血压并发症所发生的医疗费用以及患者全口径疾病的医疗费用。分析结果显示，COCI社区、COCI纵向、SECON指数越高，患者两个口径的社区年门诊、药品费用均越高，年门诊、药品和住院总费用均越低，这说明患者在社区医疗机构就诊越集中、有序，患者的年总医疗费用越低。 六、讨论 （一）本研究高血压患者的社区就诊连续性水平高于国外同类研究 本研究中，样本高血压患者的社区就诊服务连续性结果在0.9以上，要高于现有国外同类研究。本研究受到数据资料可获得性的限制，选择了已经确诊为高血压的患者分析其在确诊之后的服务连续性水平，相比于新诊断的高血压患者，已经确诊为高血压的患者可能出于对自身健康的担忧，健康意识会有所提升，积极配合医生治疗，因此服务连续性会相对较高。 （二）本研究中COCI社区较低的高血压患者，其SECON指数结果较高 一定意义上，患者的COCI指数越高，SECON指数也越高，但反之，患者的COCI指数越低，SECON指数可能也较高。本研究中，COCI社区和SECON指数均小于1的服务连续性较低的患者中，其COCI社区指数主要集中在0.50-0.88之间，SECON指数则主要集中在0.85-0.95之间，提示这部分患者虽然分散在多个社区机构就诊，但并没有不断地更换不同的社区机构，至少存在1个社区机构作为其主要的就诊机构，这部分患者可成为提升就诊连续性的重点人群。 （三）良好的社区就诊连续性可降低高血压患者住院和并发症的发生风险 本研究发现，COCI社区、COCI纵向、SECON指数越高，高血压患者发生住院及新增并发症的风险越低。较好的服务连续性水平能够降低患者住院和并发症风险的原因可能是:第一，服务连续性高的患者，同时也拥有更高的药物依从性;第二，较高的服务连续性也与较高的血压控制率有关，这也与降低心血管等并发症的风险直接相关。 （四）良好的社区就诊连续性能够降低高血压患者的医疗费用 第一，患者在社区层面的服务连续性越好，代表医患双方能够保持良好的就诊关系，有利于医生了解患者的健康状态，减少不必要的重复实验室检查、化验及重复开药等情况;第二，患者在社区纵向的连续性水平越好，表示社区机构是患者就诊的主要医疗机构，对二级或三级医疗机构的服务利用会有所减少，而社区机构的医疗费用相对更为低廉，因此患者的医疗费用也会有所降低。 （五）社区就诊连续性可侧面体现患者对社区机构的认可和满意程度 本研究中，90％及以上的高血压患者全年就诊均发生在社区医疗机构，社区就诊的连续性水平整体较高。这说明:第一，样本城市的高血压患者更倾向于前往社区机构就诊，体现了样本城市的社区机构有能力满足患者的就诊需求;第二，患者社区就诊的有序度较高，代表患者每次更愿意选择与上一次相同的社区机构就诊，说明患者有较好的就诊体验，对就诊机构的满意度较高。 （六）研究特色与不足 本研究的研究特色为:第一，本研究聚焦于社区医疗机构层面，从多个维度测量了高血压患者就诊的连续性，并分析了社区就诊服务连续性对高血压患者治疗结果和医疗费用的影响;第二，本研究为大样本的3年平衡面板数据，通过采用固定效应模型，控制患者的个体效应，避免因遗漏解释变量所产生的内生性问题，分析结果更具有真实性和稳健性。 本研究的研究不足为:本研究高血压患者的社区就诊连续性水平相对较高，结果的代表性和外推性会受到一定影响;第二，受到数据资料的限制，未进一步分析不同患病年限、疾病严重程度患者之间服务连续性的差异;第三，不能完全排除药品集中带量采购政策影响，存在一定的混杂，一定程度上结果会低估社区服务连续性对高血压患者医疗费用的影响。 七、政策建议 （一）推进家庭医生签约工作，建立和谐的医患关系，促进社区服务的连续 以家庭医生签约政策为引，引导慢性病患者下沉社区机构就诊，促进患者在社区服务的连续性。家庭医生在提供医疗服务的过程中，可帮助患者增强对社区机构的理解，强化患者的社区就诊意识。同时，加强家庭医生与患者沟通和互信程度，建立亲近的医患关系，促进患者社区服务连续性，改善患者健康状况。 （二）加强社区机构的服务能力和质量，提升慢性病患者社区机构纵向连续性，减少潜在不合理的二、三级医疗机构服务利用 患者在社区就诊的服务连续性的差异一定程度上可侧面反映患者对社区机构医疗服务质量的信任和满意程度。因此，社区机构需进一步提升服务质量和服务能力，增强慢性病患者对社区机构的信任感与满意度，吸引患者前往社区机构就诊，促进其形成合理的就诊格局，提升患者社区机构的纵向连续性水平，减少潜在不合理的二级、三级医疗机构的服务利用，进一步降低患者的门诊总费用。
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