摘要
背景 糖尿病是一种常见的、由多种因素引起的、以高血糖为特征的代谢性疾病，其并发症严重危害人们的健康与生命。据世界卫生组织(WorldHealthOrganization，WHO)预测，2025年全球糖尿病现患病例将突破3亿人。随着经济迅速的发展、人口老龄化程度的加剧，我国糖尿病患病率持续快速增长。血糖控制是糖尿病管理的基础，也是延缓和减少并发症发生的关键。糖尿病管理是上海社区慢性病管理的重要内容，也是国家基本公共卫生服务的重要组成部分。掌握糖尿病患者的药物治疗情况及血糖控制情况，可以为提高社区糖尿病管理提供科学依据。 目的 基于真实世界数据，探究上海市金山区社区糖尿病患者的药物治疗情况及血糖控制状况，运用数据挖掘方法，总结糖尿病患者临床用药的分布规律，分析不同药物治疗方案与血糖控制效果的关系，为社区糖尿病规范用药条目的构建与优化奠定基础;同时对血糖控制不佳的患者开展定性访谈，了解影响上海远郊地区糖尿病患者不规范使用药物的原因，为社区糖尿病管理提供有针对性的建议。 方法 依托金山区社区糖尿病管理系统数据库，以所有登记在管且随访满一年的28,218名糖尿病患者作为研究对象。纳入标准为:年龄≥18周岁，符合1999年WHO的2型糖尿病(Type2Diabetes,T2DM)诊断标准，至少随访1年;排除标准为:管理状态为死亡或失访、缺失用药信息及糖化血红蛋白(Glycosylatedhemoglobin,HbA1c)检测数据。 基于金山区2021年社区糖尿病管理系统的随访数据库、2021年10-12月医院诊疗(HIS)系统中药物处方数据库以及2022年1-3月实验室(LIS)系统中HbA1c检测数据库，了解辖区T2DM患者的药物治疗情况及服药3个月以后的血糖控制状况，并分析两者之间的关联;进一步对血糖控制不佳患者开展半结构化定性访谈，了解影响上海远郊地区糖尿病患者不规范使用药物的原因。 符合正态分布的定量资料采用(x)±s进行描述，不满足正态分布的数据则使用中位数及四分位数间距(interquartilerange,IQR);定性资料采用人数及百分比来表示。采用Wilcoxon检验、Kruskal-WallisH检验比较定量资料的组间差别，使用卡方检验对定性资料进行比较。以血糖控制状况作为因变量Y，临床用药处方方案或患者实际用药情况分别作为自变量X，以年龄(岁)、体质指数(Bodymassindex,BMI)(kg/m2)、病程(年)、合并心脑血管病(Cardiovasculardisease、CVD)(是/否)、吸烟情况(有/无)、饮酒情况(有/无)和(或)服药依从性(遵从医嘱服药行为)及饮食情况遵医行为作为协变量，采用Logistic回归分析评估药物治疗情况与血糖控制状况的关联。数据分析采用SPSS22.0软件进行，检验水准:双侧α=0.05。 结果 一、社区在管糖尿病患者的人口学特征 研究对象的中位年龄为69(62,75)岁;BMI中位数(IQR)为24.2(22.5,26.1)kg/m2,男性超重率为44.6％,高于女性(38.9％);病程中位数为6.8年，最短为1.0年,最长为22.2年，其中病程6-10年者最多，占47.5％;发生糖尿病并发症者占比6.4％。 二、社区在管糖尿病患者的用药情况 根据T2DM患者的临床处方用药方案，将其分为无需开药组、单药处方组、二联用药处方组、三联用药处方组、四联用药处方组、五联及以上用药处方组。其中9,211人为二联用药处方，占比最多(32.6％);其次为单药处方7,555人，占26.7％。用药患者中，单药处方组开具药物前3位依次是双胍类(28.7％)、磺脲类促泌剂(26.4％)和胰岛素类(20.4％);二联用药组合处方从高到低排序依次为双胍类/磺脲类促泌剂(36.5％)、双胍类/非磺脲类苯甲酸衍生物类促泌剂(12.78％)、双胍类/胰岛素类(6.82％)。根据开药频次，开具最多的药物是双胍类口服药(27.8％),其次是磺脲类促泌剂(20.2％)及胰岛素类注射用降糖药(14.0％)。病程对临床用药方案的影响较大，随着病程的延长，临床用药由单独用药向多联用药转变。 近一年共26,512人使用过降糖药，占94％,不使用任何降糖药者1,706人，占6.0％;正在使用降糖药共22,534人，药物治疗率为79.9％。用药者中遵医嘱规律服药者15,919人，占60.0％，间断服药者6,615人，占25.0％,自行停药者3,978人，占15.0％。 三、药物治疗与血糖控制的关系 辖区T2DM患者血糖控制率为48.3％，不同年龄、BMI和病程患者的血糖控制率差别有统计学意义。在需要用药患者中，依从治疗组的血糖控制率为60.6％,显著高于间断服药组的34.6％和自行停药者的12.4％。 多因素分析显示，临床处方用药方案与血糖控制状况有显著关联。与二联用药处方组相比，单药处方组、三联用药处方、四联用药处方、五联及以上用药处方方案与血糖控制之间的OR(95％CI)分别为1.30(1.19,1.42)、0.80(0.72,0.89)、0.59(0.50,0.71)和0.58(0.41，0.81)。进一步依据患者遵医嘱服药情况，将其分为单药组、二联用药组、三联用药组、四联用药组、五联及以上用药组、间断服药组和自行停药组。调整混杂因素后发现，患者实际用药情况与血糖控制存在显著关联。以二联用药组作为参比，除单药组血糖控制情况更好外(OR:1.40;95％CI:1.26,1.55)，其他组的血糖控制情况均较差，OR(95％CI)分别为三联用药组0.77(0.68,0.87)、四联用药组0.52(0.43,0.64)、五联及以上用药组0.62(0.42,0.90)、间断服药组0.20(0.18,0.22)、自行停药组0.01(0.01,0.02)。 血糖控制良好患者的临床处方用药方案主要是二联用药，共2,533人，占比31.3％，其次为单药处方(28.0％)。四联及以上过多联合用药方案占比3.6％，不适宜处方(机制相同药物联用)率为0.4％,均低于所有研究对象的4.7％和0.7％。患者各种处方方案的依从性均显著高于所有研究对象。 四、血糖控制不佳患者的定性访谈 对血糖控制不佳的T2DM患者进行定性访谈，发现其服药依从性差，主要原因在于对疾病认知不足、健康素养薄弱、年龄大、健忘、担心药物不良反应等患者自身因素，以及医患沟通渠道不畅通和经济因素。 结论 上海市金山区T2DM患者的降糖药使用率较高，但规律服药率低于其他报道，且血糖控制率低;患者最常使用双胍类、磺脲类促泌剂、胰岛素，多采用二联用药，但也存在四联甚至五联及以上过多联合用药及少量相同机制药物联用的情况。患者血糖控制状况与处方用药方案有关，与实际用药情况的关联更强。血糖控制不佳患者服药依从性较低，且存在疾病认知不足及沟通渠道不便捷的问题。本次研究结果提示，需进一步提高上海市金山区社区医生的规范处方开具水平，加强对糖尿病患者规律服药的健康宣教，提高患者的血糖控制效果。
NETL