摘要
一、研究背景 随着经济和社会的发展，人口老龄化已同“全球化”、“城镇化”一道成为改变未来世界发展的基础性力量，对所有国家的发展而言既是机遇也是挑战。我国作为全球老龄化速度最快的国家之一，面临的与人口老龄化相关的经济和社会挑战更加严峻。人口老龄化持续冲击我国养老保障和服务体系、医疗保障和服务体系，因此，当前亟需开拓一条中国特色健康老龄化路径。促进健康老龄化对社会经济的发展和实现健康中国战略有重要意义，也是实施积极应对人口老龄化国家战略的重要举措，这是政府与社会的责任，也是发展的机遇。积极应对人口老龄化，提升老年人健康水平是当前亟需重点关注的问题。 我国城乡二元结构的存在可以追溯到二十世纪五十年代，目前，城市和农村之间在经济发展、公共服务和资源配置等方面仍存在显著的差异。这种长期存在的城乡结构差异会导致:一方面，城镇化与工业化的社会冲击使得农村老龄化程度比城镇更为严重。另一方面，这种二元结构导致了城乡居民健康不平等问题，其随着时间的推移在人们生命周期内不断积累，在老年阶段进一步加剧，最终导致老年人之间的健康差距更加显著。 在健康差距中，既包含合理的不平等，也包含不合理的不平等。Roemer将不合理的不平等定义为“机会不平等”。根据Roemer构建的机会不平等的经济学分析框架，不平等的“合理差距”和“不合理差距”来源之间存在区别。“合理的不平等”来源可归因于个人努力因素（即个人控制范围内的决定因素）产生的结果，“不合理的差距”则与性别、民族、父母背景或早期生活条件等环境因素（即超出个人责任范围的决定因素）有关。因此，来自特定环境因素造成的不平等应该得到补偿，而主要由个人选择和行为决定的努力因素所产生的不平等在道德和规范上被接受，同时对于良性的选择和行为应该得到奖励。 城乡居民健康差距问题一直广泛受到学界和政策制定者的关注。然而，一方面，城乡老年人健康水平差距及其影响因素尚不明确，另一方面，对于城乡老年人健康机会不平等的测度与分析研究还较为有限。现有研究大多分析城乡健康结果的影响因素，少数研究探索了城乡健康差距及其影响因素的分解。需要注意的是，缩小城乡健康差距，其目标并非实现城乡健康结果的绝对公平，而是对城乡老年人健康差距中不合理的部分进行衡量和分析，即对机会不平等进行进一步研究。 因此，本研究在关注老年人不同维度的健康水平城乡差距影响因素的基础上，进一步探讨了城乡老年人健康机会不平等的测量，探寻可缓解和改善的环境因素，旨在缩小城乡老年人健康机会不平等，助力于实现健康老龄化，为实现共同富裕做出积极贡献。 二、研究目的 分析城市和农村地区老年人健康差距及其影响因素，分解获得各因素对健康差距的贡献度，进一步量化城乡老年人健康机会不平等大小，为缩小城乡老年人不合理健康差异，促进健康公平，提出针对性建议。 三、研究内容 （一）分析城乡老年人不同健康指标下的健康差距 采用中国家庭追踪调查（CFPS）数据库，选取自评健康水平、抑郁水平、慢性病患病情况三维度健康测度指标，从城乡维度描述老年人健康结果差距及健康分布差距。 （二）老年人健康差距的相关因素分解 使用Oaxaca-Blinder分解法分析导致城乡之间老年人健康差距的因素，以及各因素对健康差距的贡献状况。 （三）健康机会不平等的测度 基于机会平等理论，测得不同健康指标下城乡老年人机会不平等数值。 四、研究方法 （一）资料来源 本研究的数据来源于2020年中国家庭追踪调查（ChineseFamilyPanelStudies,CFPS）,最终选取数据库中60岁及以上老年人共4518名纳入分析。根据健康社会决定因素模型筛选数据库变量，健康指标均为负向评分指标，分数越高，健康状况越差。健康社会决定因素均处理为二分类变量或连续型变量。二手资料主要来源于中国知网、万方、PubMed、WebofScience等中英文数据库，公平性相关书籍。 （二）分析方法 1.描述性分析和统计检验 运用均数、标准差、独立样本t检验等方法比较城乡老年人的基本特征及健康水平差异。 2.健康公平性测度 采用间接标准化的方法，消除省际变量带来的影响，得到消除省际影响的健康预测值。以健康预测值为纵坐标，构建的省份个人收入排位为横坐标，采用集中曲线和集中指数（concentrationindex,CI）来评价健康结果公平性。 3.多元线性回归分析 分别以自评健康分数、抑郁分数、慢性病患病情况为因变量，以年龄、性别、遗传信息、个体行为和生活方式、社会和社区因素、社会结构性因素、宏观社会经济、文化和环境等因素为自变量进行多元线性回归，获得线性回归拟合方程。 4.Oaxaca-Blinder分解 基于回归模型以反事实的方式分解城镇和乡村老年人之间健康差异来源。Oaxaca-Blinder分解法将组间自评健康水平、抑郁水平、慢性病患病情况的差异分解为可解释的部分和不可解释的部分。 5.公正缺口计算 假设“城镇户口”为理想环境，当其他特征不变，农村老年人户口变成城镇户口后的标化健康水平，减去他们实际的健康水平即为公正缺口。 五、分析工具 数据库的合并与数据清理、描述性分析、回归分析、健康差距影响因素的分解、健康机会不平等的测度均通过STATA17.0统计软件实现;机会不平等相对程度等指标计算通过MicrosoftEXCEL软件实现。 六、研究结果 （一）城乡健康机会平等模型构建 将健康社会决定因素模型结合Roemer“环境-努力”框架，将健康社会决定因素根据个人是否能完全自控，分别划分为环境因素（城乡）、受环境影响努力因素（社会结构性因素）、纯努力因素（个人生活方式、社会和社区网络）、控制变量（年龄、性别、遗传因素），以此进行健康机会不平等测度。 （二）不同健康指标下城乡老年人健康差距 城乡老年人抑郁水平、慢性病患病情况存在显著差异，但自评健康水平未呈现显著性城乡差异。以省份自评收入地位为横坐标，分别以自评健康分数、抑郁分数、慢性病患病情况为纵坐标，结果显示，我国城乡老年人自评健康存在亲富人的健康不公平现象，且较城镇老年人健康不公平现象而言，农村老年人健康不公平现象更为严重。同理可得，抑郁分数为健康指标的情况下，同样存在亲富人的健康不公平现象，省份内自评收入地位越好的老年人，其抑郁程度越轻。慢性病患病情况在乡村老年人中存在显著的亲富人不平等。 （三）城乡老年人健康差距的影响因素 城乡老年人自评健康水平、抑郁水平、慢性病患病情况差距的影响因素有所不同。城乡间老年人自评健康水平差异中不可解释部分占比更高，而城乡间老年人抑郁情况差异中可解释部分占比更高，慢性病患病情况差距中可解释部分占比最高。 （四）城乡老年人健康机会不平等 城乡老年人自评健康机会不平等数值为-0.015,意味着如果把农村老年人的户籍替换为城镇户籍，其自评健康得分将平均显著降低0.015个单位，即自评健康水平可以提高0.015个单位。城乡老年人抑郁机会不平等数值为-0.83,意味着把农村老年人的户籍替换为城镇户籍，其抑郁得分将平均显著降低0.83个单位，抑郁严重程度将有所降低。慢性病患病情况中，存在的机会不平等为0.01,占总差距的29.5％。 七、政策建议 （一）乡村振兴战略中“健康乡村”的建设应更多关注老年人心理健康 在实施健康农村政策时，应该更多地关注农村老年人的心理健康。心理健康是整体健康的一个重要方面，会对个人身体健康和生活质量产生重大影响。由于相比自评健康来说，抑郁水平，即心理健康更多受到家庭因素及医疗保障、福利水平的影响。中国“健康乡村”政策实施应关注提升心理健康，在政策实施中，可考虑培训心理健康专业人员，并在农村地区建立基于社区的心理健康诊所。提供关于心理健康的教育讲座，提高对寻求心理健康问题帮助的重要性的认识。创建社会支持网络，建立社区中心、老年人中心和其他社会组织，以促进社会参与和减少孤立。 （二）健康扶贫工作中，应加强县医院的能力建设 应满足人民群众的就医需求，促进优质医疗资源的下沉，有序推进分级诊疗制度落地见效。组织城市三级医院对口帮扶县级医院，到基层开设专家门诊，把高水平的医疗技术和医疗服务送到基层，大力提升基层看病点医疗水平。 （三）补偿因环境造成的健康劣势，推动优质医疗资源的扩容和区域的均衡布局，弱化医疗卫生资源的分配与个人社会地位关联性 阻断机会不平等的形成是实现健康老龄化、推进“健康中国”建设的重点。根据健康机会不平等理论，要缩小城乡老年人健康差距，应更多关注于环境因素、受环境影响努力因素。应弱化医疗资源、医疗政策福利分配与个人社会地位的关联性，促进医疗服务、医保政策普及不同收入、不同社会地位群体。解决低收入群体看病难、看病贵等问题，预防因病致贫情况的发生。 八、研究亮点与不足 （一）研究亮点 首先，本研究采用机会平等理论，分析城乡间存在的健康差距，认识到环境因素对个人取得良好健康成果的重要性。更能针对性提出解决措施，以促进健康公平。 其次，本研究采用健康社会决定因素模型与机会平等理论模型相结合，使机会平等模型中因素的选择更具有科学性。 （二）研究不足与展望 本研究主要存在以下不足: 其一，本文所研究健康机会不平等是基于健康社会决定因素模型进行环境、努力变量的筛选，由于模型的选择及变量的选取并无统一规范，被视为导致机会不平等的确切因素的规范性存在异议，即环境、努力变量的选取与分类尚未有统一框架规定，估计机会不平等的方法受到模型选择的阻碍，可能会导致最终的健康机会不平等太过依赖模型设计，从而无法真实反映健康机会平等的数值，会高估或低估机会不平等。 其二，本研究采用横截面数据，研究结果难以解释城乡老年人健康差异的因果关联因素，无法探究长期健康机会不平等的变化趋势。
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