摘要
本文从以下几个方面进行论述： 第一部分 基于侧支循环急性前循环大血管闭塞血管内治疗后血压变异度对无效再通的影响研究 背景及目的： 血管内治疗（Endovascular Treatment，EVT）成功再通后，有高达50％的患者在3月时不能达到神经功能独立。血压是影响EVT后功能结局常见的可调整因素。多项研究数据表明，血压变异度（ Blood pressure Variability，BPV）升高与EVT后不良结局存在相关。然而，关于EVT后早期的BPV以及BPV在不同侧支状态下对临床结局影响的研究较少。本研究旨在评估EVT成功再通后6小时及24小时内收缩压（Systolic Blood Pressure，SBP）变异度在不同侧支循环状态下与无效再通（Futile Recanalization，FR）和全因死亡之间的关系。 方法：本研究纳入了2015年11月至2022年12月间在我中心连续就诊的急性大血管闭塞病例。使用五种方法分别计算EVT后6小时及24小时内的SBP变异度，包括：最大值与最小值差值（Difference between Maximum and Minimum，Max-Min）、标准差（Standard Deviation, SD）、变异系数（Coefficient of Variation，CV）、连续变异（Successive Variations， SV）以及独立于均值的变异（Variation Independent of Mean，VIM），将SBP变异度分为三等分。主要结局为FR，即EVT成功再通后的不良结局[改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分为3-6]。次要结局为3月内的全因死亡。通过Logistic多因素回归分析来探讨EVT后6小时及24小时内BPV与主要结局及次要结局之间的关系。此外，根据侧支循环状态进行了分层分析，来了解在不同亚组间有无差异。 结果：本研究共纳入了411例进行最终分析，其中203例（49.4%）发生了FR，68例（16.5%）患者在3月内死亡。在主要结局中，校正混杂因素后，发现与SBP变异度参数的最低分位相比，各模型中最高分位的校正比值比（Odds Ratio，OR）分别为：SBP Max-Min1-24H 2.454（95%可信区间[Confidence Interval ， CI] 1.315-4.629；Ptrend=0.005 ）、SBP VIM1-24H 2.413（95%CI 1.301-4.518；Ptrend=0.006）、SBP CV1-24H 2.035 （ 95% CI 1.109-3.759；Ptrend=0.023 ）、SBP SD1-24H 2.777 （ 95% CI 1.483-5.260；Ptrend=0.002 ）、SBP SV1-24H 2.362 （ 95%CI 1.315-4.286；Ptrend=0.004）；在侧支循环不良组中，与SBP变异度参数的最低分位相比，各模型中最高分位的校正OR分别为：VIM1-24H 3.184 （ 95%CI 1.106-9.610；Ptrend=0.036 ）、SD1-24H 3.939 （ 95% CI 1.373-11.965；Ptrend=0.013）、SV1-24H 4.282（95%CI 1.449-13.619；Ptrend=0.011），提示增加了FR的发生风险；而在侧支循环良好组中未发现类似趋势。 结论：本研究发现，EVT成功再通后的最初6小时内，SBP变异度升高增加了全因死亡风险；EVT成功再通后的最初24小时内，SBP变异度的升高与FR及全因死亡的风险增加相关。在不良侧支患者中，EVT成功再通后最初6小时内，SBP变异度升高与3月内全因死亡风险增加可能相关；EVT成功再通后的最初24小时内，SBP变异度升高增加了FR的风险。 第二部分 基于侧支循环急性前循环大血管闭塞成功再通后血压变异度与恶性脑水肿的相关研究 背景及目的： 恶性脑水肿（Malignant Cerebral Edema，MCE）是影响EVT后临床结局的重要因素，而既往研究发现BPV与EVT后的功能结局存在相关。然而，目前关于EVT成功再通后BPV与MCE之间的关系尚不清楚。我们前期研究已经发现，在不同侧支状态下，EVT后SBP变异度与临床预后存在明显差异。因此，本研究旨在探讨在不同侧支状态下，EVT成功再通后6小时及24小时内SBP 变异度与MCE之间的关系。 方法：本研究连续搜集了2015年11月至2022年12月间接受EVT的急性大血管闭塞的临床资料。我们使用了五种方法分别计算了EVT后6小时内及24小时内的SBP变异度，包括：Max-Min、SD、CV、SV以及VIM，将SBP变异度分为三等分。通过多因素Logistic回归分析，分别探讨EVT后6小时及24小时内的SBP 变异度及平均值与MCE的关系，并根据侧支循环状态进行了亚组分析。 结果：本研究共纳入420例患者进入分析。其中，76例（18.1%）发生了MCE。通过多因素Logistic回归分析并校正了混杂因素后，发现EVT前良好的侧支状态与MCE的发生风险呈负相关。亚组分析结果显示，在不良侧支状态的患者中，与SBP变异度参数的最低分位相比，各个模型中最高分位的OR分别为：Max-Min1-6H 3.703（95%CI 1.176-12.893；Ptrend=0.024；PH-L = 0.667 ）、VIM1-6H 3.347 （ 95% CI 1.146-10.712；Ptrend=0.024；PH-L=0.465）、CV1-6H 2.877（95%CI 1.033-8.541；Ptrend=0.032；PH-L=0.828），提示增加了MCE的发生风险；而在侧支状态良好组中未发现类似趋势。 结论：本研究发现，对于EVT成功再通的患者，EVT前的良好侧支状态与MCE的发生呈负相关。在不良侧支状态的患者中，EVT后6小时内SBP变异度的升高增加了MCE的发生风险。 第三部分 脑皮层静脉回流对急性前循环大血管闭塞血管内治疗临床结局的影响 背景和目的： 通过血压的管理来减少MCE，对实现EVT成功再通后临床预后的改善具有重要作用。然而，即使EVT成功再通后，仍有高达50%的患者难以达到神经功能独立。因此，如何选择那些最有可能从EVT中获益的患者是临床上的重要议题。前期研究发现脑皮层静脉回流和脑梗死预后存在关联，但关于脑皮层静脉回流与EVT后功能结局的研究还相对较少。因此，本研究旨在探讨脑皮层静脉回流对EVT后功能结局及FR的影响。 方法：本研究连续纳入了2018年10月至2022年12月间的急性大血管闭塞病例，这些病例在 EVT 前完成了计算机断层扫描灌注成像（Computed Tomography Perfusion，CTP）评估。主要结局定义为EVT后3月的神经功能独立（mRS≤2），次要结局包括：无效再通、3月时优秀结局（mRS≤1）、3月时良好结局（mRS≤3）及3月内全因死亡。其中，无效再通定义为EVT成功再通后3月不良结局（mRS评分为3-6 ）。使用脑皮层静脉显影评分（ Cortical Vein Opacification Score ， COVES）来评估脑皮层静脉的回流状态，其中良好的脑皮层静脉回流（Favorable Venous Outflow，VO+）定义为COVES评分≥3分。采用多因素Logistic回归分析来评估脑皮层静脉回流与各结局之间的关系。 结果：在244例完成了CTP评估的患者中，最终将170例纳入分析。有50.6%（86例）的病例在3月时达到了神经功能独立状态，在成功再通的病例中，45.9%（68例）为FR。经过多因素Logistic回归分析校正后，发现COVES与神经功能独立（OR 2.480，95%CI 1.633-3.989；P＜0.001）、优秀结局（OR 2.058，95%CI 1.414-3.154；P＜0.001）、良好结局（OR 2.473，95%CI 1.604-4.034；P＜0.001）呈正相关，与3月内全因死亡（OR 0.425，95%CI 0.234-0.709；P=0.002）呈负相关；EVT成功再通后，COVES与FR（OR 0.387，95%CI 0.228-0.611；P＜0.001）呈负相关。 结论：良好的脑皮层静脉回流是3月神经功能结局及3月内全因死亡的强力预测因子。对于EVT成功再通的患者，良好的脑皮层静脉回流也是FR的重要的影像预测因子。因此，EVT前评估脑皮层静脉的回流状态对合适病例的选择和功能结局的预测有重要意义，为EVT的个体化诊治提供了证据支撑。
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