摘要
目的: 观察胃肠道手术中应用亚麻醉剂量的艾司氯胺酮对老年患者围术期认知功能的影响，旨在为优化老年患者术中麻醉管理，减少围手术期神经认知功能紊乱（ Perioperative Neurocognitive Dysfunction，PND）的发生提供思路和依据。 方法: 选取于2022年8月至2022年12月在江苏大学附属宜兴医院择期行全麻下胃肠道手术的患者共84名，年龄60-80岁之间，并从其家属和朋友中选取年龄、性别与之相匹配的15名志愿者作为健康对照组。手术组患者采用随机数字表法分为：艾司氯胺酮组（S组）和空白对照组（C组），每组各42例。S组于切皮前5分钟单次静脉注射亚麻醉剂量（0.15 mg/kg）的艾司氯胺酮，而C组则接受同等体积的生理盐水，所有患者术中均采用全凭静脉麻醉。收集两组患者一般统计学资料。主要观察指标：术后 3 天内谵妄（ Postoperative Delirium ， POD ）、术后 7 天神经认知功能恢复延迟（ Delayed Neurocognitive Recovery，dNCR）以及术后3个月术后神经认知功能障碍（Postoperative Neurocognitive Dysfunction ， POCD ）的发生率。谵妄评估采用意识模糊评估法（ The Confusion Assessment Method ， CAM ），每日2次，每次间隔大于6 h。任意一次患者CAM评分≥20，则诊断为POD。通过“Z值法”诊断认知功能变化。于术前1天、术后7天以及术后3个月与健康志愿者采用同一组神经心理学测试（RAVLT，DSST，GPT， DST，VF，FTT，TMT，BT测试）来评估患者不同时间段的认知功能。在某项测试中，若手术患者认知改变超过健康志愿者变化均值的1.96倍（Z≥1.96），则认为该测试阳性。术后7天时2个以上测试阳性，诊断为dNCR，术后3个月时2个以上阳性测试，则诊断为POCD。次要指标：血清白介素6（Interleukin 6，IL-6）、中枢神经特异蛋白S100β（S-100 calcium-binding proteinβ，S100β）水平和围术期血流动力学指标。于麻醉诱导前和术后 1 天抽取患者外周静脉血，离心后采用酶联免疫吸附试验（ Enzyme Linked Immunosorbent Assay，ELISA）测定血清中IL-6和以及S100β的浓度水平。记录麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后5分钟（T1）、用药前（T2）、手术切皮时（T3）、手术切皮后5分钟（T4）、2小时（T5）、手术结束时（T6）、拔管时（T7）、拔管后30分钟（T8）的平均动脉压（Mean Arterial Pressure，MAP）和心率（Heart Rate， HR）。 结果: 1. 两组患者一般资料和临床特征如年龄、性别、身高、体重、BMI、术前MMSE评分、吸烟史、酗酒史、受教育水平、异丙酚用量、手术时间、麻醉时间、苏醒时间、拔管时间、术后恶心呕吐等指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。 2. 与C组相比，S组患者术中瑞芬太尼用量（P=0.003）、术后酮咯酸氨丁三醇用量（P=0.043）以及术后24小时VAS评分均降低（P=0.030），差异有统计学意义。 3. S组33例患者有5例在术后7天发生dNCR，发生率为15.15%，C组34例患者有13例在术后7天发生dNCR,发生率为38.24%，S组患者术后7天dNCR的发生率明显低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。S组33例患者有1例在术后3天内发生POD，发生率为3.03%，C组34例患者中也有1例在术后3天内发生POD，发病率为2.94%；在术后3个月，S组33例患者中有2例发生POCD，发生率为6.06%，C组34例患者有5例发生POCD，发生率为14.71%；两组患者术后3天内POD和术后3个月POCD的发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。 4. 与麻醉诱导前相比，两组患者术后第1天血清IL-6和S100β水平均显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；与C组相比，S组术后1天IL-6和S100β水平显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 5. 两组患者围术期各时间点MAP、HR组间比较和组内比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。 6. S组在术后7天的RAVLT测试（延迟回忆）（ P＜0.05 ）、GPT测试（ P＜0.05 ）和FTT测试（P＜0.05）表现明显好于C组且差异有统计学意义，这说明S组患者在延迟记忆以及精细运动等方面的认知表现更好，而两组患者在术后3个月的各项神经心理学测试方面的表现差异均无统计学意义（P＞0.05）。 结论: 亚麻醉剂量的艾司氯胺酮可以降低全身麻醉下行胃肠道手术老年患者术后dNCR的发生率，改善其术后早期记忆和精细运动功能，该作用可能与艾司氯胺酮能降低术后炎症因子水平，减轻神经炎症反应有关；但术中使用亚麻醉剂量的艾司氯胺酮对全麻下行胃肠道手术的老年患者术后POD及POCD的发生却没有显著的影响。
NETL