摘要
研究背景 肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，肺腺癌是最常见的肺癌病理类型，预后较差。近年来，胸腔镜技术、机器人手术技术不断革新，化疗、靶向治疗、免疫治疗等多种辅助治疗手段快速进展，为肺癌患者提供了多种治疗选择。目前可以预测肺癌疗效和预后的生物标志物很多，但是特异性不高，预测效果不佳。亟需寻找患者预后的有效预测标志物，精准筛选患者，进行针对性治疗，以期改善患者预后。 近年来，三级淋巴结构（TLSs）在肺癌中的研究被逐渐报道，有研究认为TLSs的存在与肺癌良好预后相关，有望成为肺癌预后的有效预测因子。目前TLSs在肺癌中的预后价值研究仍然较少，同时也缺乏简单易行且准确性较高的评估方法确定TLSs,帮助预测肺癌患者的预后。高内皮静脉（HEV）是在TLSs中特殊形成的血管，在肺癌中被认为只在TLSs中存在，可能是TLSs的有效生物标记物，HEV中PNAd表达阳性。 研究目的 初步探索肺腺癌中TLSs表达与患者的病理因素和预后的相关性;评估IHC标记HEV确定TLSs的方法在预测肺腺癌患者预后中的可行性。 研究方法 回顾性收集2018年1月1日-2019年12月31日在复旦大学附属华东医院行原发性肺腺癌根治性切除术的202例患者的临床资料及术后石蜡标本，并对患者进行预后随访。首先在H&E切片中进行TLSs和GC+TLSs计数，进一步通过IHC标记TLSs周围的HEV，并进行HEV+TLSs计数以及TLSs周围阳性HEV血管的定性分析。分析TLSs、GC+TLSs、HEV+TLSs、HEV表达情况与肺腺癌患者的临床及病理因素及患者临床预后的相关性;采用单因素和多因素COX比例风险回归模型确定肺癌患者的独立预后因素。 研究结果 1.TLSs在肺腺癌患者中的浸润特征 研究者在绝大多数H&E切片中观察到TLSs典型结构，TLSs在肿瘤区域和肿瘤周围均表达，以肿瘤周围表达为主，且大小和形态不一。TLSs计数范围在0-98;在49％的切片有GC+TLSs的存在。分析IHC的染色结果发现，在绝大多数切片中观察到HEV+TLSs结构，多集中于肿瘤外周，在肿瘤核心区域中较少观察到，计数范围在0-31;定性分析TLSs周围MECA-79染色阳性HEV的情况结果表明，53％的切片中HEV血管呈低表达或不表达，47％的切片中HEV血管呈中等表达或高表达。 2.TLSs与临床病理指标的相关性分析 TLSs、HEV+TLSs 高表达与 TNM 分期(P=0.037,0.014)、术后复发(P=0.010,0.010)和死亡(P=0.038,0.004)呈负性相关，HEV中/高表达与TNM分期负性相关(P=0.036)。这初步提示TLSs表达在Ⅱ、Ⅲ期等中晚期肺腺癌中减少，且与患者的不良预后相关。没有观察到GC+TLSs与TNM分期及术后复发和死亡之间的相关性(P＞0.05)。 3.TLSs与肺腺癌患者预后相关性分析 研究者随访了患者的三年DFS和OS。生存分析结果显示，TLSs、HEV+TLSs高表达组的1/3年DFS(P=0.008,0.008)和OS(P=0.035,0.005)较低表达组更高，HEV中/高表达组的1/3年DFS(P=0.033)和OS(P=0.055)较低/无表达组更高。没有观察到GC+TLSs与1/3年DFS和OS的相关性(P＞0.05)。单因素分析的结果表明影响肺腺癌术后DFS的主要因素是不良预后因素有TNM分期(P＜0.001)、胸膜侵犯(P=0.001)、PDL1 表达(P=0.012)、KI67 表达高百分比(P=0.001)、TLSs 低表达(P=0.010)、HEV+TLSs 低表达(P=0.010)、HEV 低/无表达(P=0.037);影响肺腺癌患者OS的不良预后因素有男性(P=0.005)、吸烟史(P=0.001)、TNM分期(P＜0.001)、胸膜侵犯(P=0.010)、PDL1 表达(P=0.049)、KI67 表达高百分比(P=0.004)、EGFR 无突变(P=0.001)、TLSs 低表达(P=0.041)、HEV+TLSs低表达(P=0.011)。进一步建立TLSs(模型1)、HEV+TLSs(模型2)、HEV(模型3)相关的回归模型，COX多因素分析结果表明:在模型1中，TLSs表达(HR,0.395;95％CI,0.202-0.772;P=0.007)、TNM 分期(HR,5.469;95％CI,2.694-11.102;P＜0.001)、胸膜侵犯(HR,2.113;95％CI,1.054-4.237;P=0.035)是肺腺癌患者DFS的独立预后因素，EGFR突变是OS的独立预后因素(HR,0.286;95％CI,0.093-1.077;P=0.029)。在模型 2 中，TNM 分期(HR,5.082;95％CI,2.545-10.148;P＜0.001)、HEV+TLSs(HR,0.477;95％CI,0.241-0.943;P=0.033)是影响肺腺癌患者术后DFS的独立预后因素，TNM分期(HR,5.114;95％CI,2.498-10.473;P＜0.001)是唯一影响肺腺癌患者术后OS的独立预后因素。在模型 3 中，TNM 分期(HR,4.842;95％CI,2.451-9.563;P＜0.001)、胸膜侵犯(HR,2.040;95％CI,1.029-4.043;P=0.041)是影响肺腺癌患者术后DFS的独立预后因素，HEV表达不是DFS、OS的独立预后因素(P＞0.05)。 研究结论 1.TLSs与肺腺癌TNM分期、术后的复发和死亡相关; 2.肺腺癌组织中TLSs高表达与患者良好预后相关，提示肺腺癌患者更长的DFS; 3.IHC标记HEV计数TLSs,可以预测肺腺癌患者术后的临床预后。
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