摘要
本文主要从以下几方面进行论述： 第一部分 经口腔前庭入路机器人甲状腺切除术的学习曲线分析 目的：探讨经口腔前庭入路机器人甲状腺手术的学习曲线。 方法：回顾性收集并分析2020年4月至2021年11月就诊于解放军第九六○医院甲状腺乳腺外科行经口腔前庭入路机器人甲状腺手术(transoral robotic thyroidectomy,TORT)70例患者的临床数据。采用累积和分析法(cumulative sum,CUSUM)拟合学习曲线，根据CUSUM值分为学习阶段和熟练阶段，探讨两个阶段的临床数据资料。 结果：1、70例患者均顺利完成TORT手术，无中转开放手术。包括男性8人、女性62人，平均年龄31.63±9.66(15～55)岁。70例患者手术平均时间为223.82±72.05(129～490)min;其中，8例行腺叶切除，手术时间为178.25±21.95(1 48～222)min;4例行甲状腺全切术，手术时间为260±35.22(210～309)min;47例行甲状腺腺叶+中央区淋巴结清扫，手术时间214.06±58.76(134～349)min;10例行甲状腺全切+中央区淋巴结清扫，手术时间269.7±103.99(156～405)min,以及峡部切除1例。良性肿瘤13例，包括3例结节性甲状腺肿和10例滤泡性腺瘤;恶性肿瘤57例，病理性质均为乳头状癌，平均直径0.55±0.28(0.05～1.2)cm。平均清扫中央区淋巴结10.36±4.07(4～20)枚，中央区淋巴结阳性3.00±2.66(1～13)枚。术后拔管天数为5.37±1.05(4～9)天。术后并发症包括暂时性甲状旁腺功能减退2例，暂时性喉返神经损伤1例，喉上神经内支损伤导致饮水呛咳1例，术后血肿1例、术后切口感染1例、颌下皮肤穿孔1例、皮肤烫伤1例，口角撕裂2例以及面神经损伤致口角歪斜2例。患者术后1个月美容评分9.52±1.05(7～10)分。随访时间为10.23±5.43(1～20)个月，均无复发转移。 2、选择并收集这70例中连续进行的50例行甲状腺腺叶切除(含中央区淋巴结清扫)患者的临床数据进行统计分析。男性6人，女性44人，平均年龄30.64±8.73(15～55)岁。其中，8例行甲状腺腺叶切除，42例行甲状腺腺叶切除+中央区淋巴结清扫，平均手术时间为205.68±57.59(148～262)min。包括1例结节性甲状腺肿和6例滤泡性腺瘤;恶性肿瘤42例，病理性质均为乳头状癌，平均直径0.52±0.23(0.05～1.2)cm。平均清扫中央区淋巴结10.00±3.92(4～18)枚，中央区阳性淋巴结2.74±2.78(1～11)枚。 3、采用累积和分析法发现23例为跨越学习曲线掌握TORT的最低手术例数：学习阶段手术时长为238.17±63.32(148～380)min;熟练阶段手术时长为178±32.57(134～262)min。学习阶段和熟练阶段患者的手术时间比较，差异有统计学意义;患者年龄、性别、肿瘤大小、中央区清扫淋巴结数目、中央区阳性淋巴结数目、术后拔管天数、并发症率比较，差异无统计学意义。 结论：对于经验丰富的外科医生，严格选择合适患者后，经口腔前庭入路机器人甲状腺手术是安全并可行的，跨越TORT学习曲线需要累积的最低手术例数为23例。 第二部分 100例经口腔前庭入路机器人甲状腺手术的临床研究 目的：分析100例TORT手术的临床数据，探讨安全性和有效性。 方法：回顾性收集并分析2021年4月至2022年11月期间于解放军第九六○医院甲状腺乳腺外科行经口腔前庭入路机器人甲状腺手术的100名患者临床资料，包括男性患者10人，女性患者90人。平均年龄为(31.65±9.64)岁(范围：11～55岁)。随访观察患者预后情况。 结果：1、所有患者均顺利完成TORT,无中转开放手术。包括男性患者10例，女性患者90例。平均年龄(31.65±9.64)岁(范围：11～55岁)，体重指数(23.13±3.70)kg/m2(范围：16.00～33.41 kg/m2)。甲状腺恶性肿瘤 80 例，病理学诊断均为乳头状癌，平均直径(0.55±0.26)cm(范围：0.20～1.50 cm)。平均中央区淋巴结清扫数目(10.84±4.85)枚(范围：3～25枚)，阳性淋巴结数目(3.08±2.80)枚(范围：1～13枚);平均清扫侧区淋巴结数目(10.08±6.08)枚(范围：1～23枚)，阳性淋巴结数目(1.67±1.16)枚(范围：1～3枚);良性肿瘤20例，包括13例滤泡性腺瘤、5例结节性甲状腺肿以及2例桥本甲状腺炎 2、所有患者无永久性的甲状旁腺功能减退、喉返神经及颏神经损伤发生。共有6例患者发生暂时性甲状旁腺功能减退，其余并发症包括2例口角撕裂以及面神经下颌缘支损伤、颏神经损伤，喉上神经损伤、术后中性链球菌感染、术后血肿、颌下皮肤穿孔、皮肤烫伤各1例。 3、所有患者术后1个月美容评分(9.67±1.02)分(范围：8.6～9.8分)。术后平均随访(18.29±8.75)个月(范围：1.20～31.63个月)，无患者复发。 结论：经过严格筛选的甲状腺疾病患者，经口腔前庭入路机器人甲状腺手术安全有效且美容效果良好。 第三部分 经口腔前庭入路与双侧腋窝乳晕入路机器人甲状腺手术的回顾性比较研究 目的：比较经口腔前庭入路与双侧腋窝乳晕入路机器人甲状腺癌手术的临床效果。 方法：回顾性分析2020年7月至2022年5月在解放军第九六○医院甲状腺乳腺外科接受经口腔前庭入路(经口组)或经双侧腋窝乳晕入路(经腋乳组)机器人甲状腺癌根治术的患者的临床资料。经口组48例，经腋乳组52例，均接受单侧腺叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫术。使用倾向性评分匹配法对两组患者性别、年龄、体重指数、肿瘤大小和位置以及是否合并桥本甲状腺炎进行1∶1匹配，卡钳值为0.03,成功匹配两组患者各31例。经口组男性5例，女性26例，年龄(33.2±7.9)岁(范围：21～53岁);经腋乳组男性4例，女性27例，年龄(34.6±9.2)岁(范围：19～58岁)。采用独立样本t检验、Mann-Whitney U秩和检验、x2检验或Fisher确切概率法比较两组患者的临床疗效。 结果：1、匹配前，经口组纳入48例患者(5名男性，43名女性)，腋乳组纳入52例患者(21名男性，31名女性)，两组患者的性别(x2=11.651，P=0.001)以及年龄[(31.71±8.94)岁和(36.23±10.33)岁，t=2.333,P=0.022]差异有统计学意义。两组患者的体重指数(P=0.329)、肿瘤最大径(P=0.576)、肿瘤部位(P=0.237)、是否合并桥本甲状腺炎(P=0.394)方面在匹配前差异均无统计学意义。两组患者病理类型均为甲状腺乳头状癌，根据AJCC癌症分期指南第8版,仅有经腋乳组内一名患者为Ⅱ期，其余均为Ⅰ期。两组患者的TNM分期差异无统计学意义(x2=0.932,P＞0.05)。 2、匹配后，两组患者在性别(P=1.000)、年龄(P=0.498)、体重指数(P=0.681)、肿瘤最大径(P=0.632)、手术部位(P=0.799)以及是否合并桥本甲状腺炎(P=1.000)等基线资料方面差异均无统计学意义。 3、两组患者均顺利完成机器人甲状腺手术，无中转开放手术。与经腋乳组患者相比，经口组患者的手术时间更长[(211.3±57.2)min比(126.2±37.8)min,t=-6.915,P＜0.01],引流管留置时间更短[(5.4±1.0)d 比(6.4±1.2)d，t=3.544,P=0.001],住院时间更短[(6.6±1.2)d 比(7.4±1.3)d，t=2.353,P=0.022],术后美容评分更高[(9.46±0.25)比(9.27±0.26),t=-2.925,P=0.001]。 4、两组患者的中央区淋巴结清扫数目、中央区淋巴结转移数目和术后并发症发生率的差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。 结论：在经过严格选择的患者中，经口腔前庭入路的手术效果与经腋乳入路相似，但术后恢复更快，住院时间更短。对于美容要求较高的患者，经口腔前庭入路是一种可行的手术方式。
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