摘要
目的:了解单孔与多孔腹腔镜辅助中低位直肠癌保肛术后，患者盆腔器官功能及生活质量的纵向变化特点，探讨不同术式对盆腔器官功能及生活质量的影响，分析盆腔器官功能的影响因素，为未来优化临床护理路径、制定精准康复护理及高危人群识别提供参考依据。 方法:本研究为前瞻性队列研究。连续性纳入南充市某三甲医院胃肠外科2021年6月～2022年2月符合纳排标准的中低位直肠癌保肛患者155例，根据采用腹腔镜手术方式的不同，分为单孔腹腔镜手术组（Single-Incision Laparoscopic Surgery,SILS）和多孔腹腔镜手术组（conventional multiport laparoscopic surgery,CILS）。对比两组患者临床指标包括肛门首次排气时间、肛门首次排便时间、住院时长、住院费用、术后疼痛评分和术后并发症。通过一般资料调查表、Wexner失禁量表、前切除综合征评分表（Low Anterior Resection Syndrome，LARS）、国际前列腺症状评分表、国际勃起功能指数表、女性性功能指数表、生活质量量表对患者进行随访调查，评估两组患者盆腔器官功能（排便功能、排尿功能、性功能）和生活质量，随访时间节点为术前1天（T0）、术后1个月（T1）、术后3个月（T2）、术后6个月（T3），其中预防性造口患者排便功能为造口还纳术后规律随访评估。随访截止日期为2022年12月31日。主要结局指标为两组患者术后盆腔器官功能，次要结局指标为两组患者生活质量、临床评价指标和盆腔器官功能影响因素。使用SPSS27.0软件进行数据分析，包括描述性统计、卡方检验、t检验、秩和检验、Friedman检验、广义估计方程，GraphPad Prism 9.0软件进行数据绘图。 结果: 1.单孔组与多孔组脱落情况:本研究共纳入研究对象155例，其中SILS组81例，CILS组74例，两组共脱落12例，累积脱落率为7.74％。共143例研究对象完成全程6个月随访，SILS组和CILS组分别为73例和70例。 2.单孔组与多孔组临床指标比较:与CILS组相比，SILS组肛门首次排气时间更早(P=0.024)，而肛门首次排便时间、住院时长和住院费用无统计学差异(P＞0.05);术后疼痛评分采用广义估计方程，结果显示组间与时间之间无交互效应(x2=4.381，P=0.112),组间的主效应有统计学意义(x2=5.849,P=0.016),时间的主效应显著(x2=398.634,P＜0.001);对比术后并发症发生率，SILS组和CILS组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。 3.单孔组与多孔组排便功能比较:广义估计方程结果显示，在Wexner评分方面，组间与时间之间无交互效应(x2=1.402，P=0.496)，组间的主效应不显著(x2=2.635,P=0.105),时间的主效应显著(x2=169.156,P＜0.001);在LARS评分方面，组间与时间之间无交互效应(x2=3.450,P=0.178),组间的主效应不显著(x2=0.012,P=0.914),时间的主效应显著(x2=87.375,P＜0.001)。 4.单孔组与多孔组排尿功能比较:广义估计方程结果显示，组间与时间之间无交互效应(x2=6.081，P=0.061),组间的主效应不显著(x2=0.177,P=0.674),时间的主效应显著(x2=93.867，P＜0.001)。 5.单孔组与多孔组性功能比较:广义估计方程结果显示，男性性功能组间与时间之间交互效应具有统计学意义（x2=11.321,P=0.010），进一步进行简单效应分析，当固定时间因素在不同水平时，两组男性患者性功能评分在术后1个月（P=0.038）、术后3个月（P=0.034）有统计学差异;当固定组间因素在不同水平时，两组患者的时间单独效应均有统计学意义（P＜0.001）。Mann-Whitney U检验结果显示，两组女性患者术后1个月阴道润滑评分差异具有统计学意义（P=0.032），其余维度在术后1月、3月、6月差异无统计学意义（P＞0.05）。 6.单孔组与多孔组生活质量比较:广义估计方程结果显示，整体生命质量组间与时间之间交互效应具有统计学意义（x2=13.196,P=0.004）,进一步进行简单效应分析，当固定时间因素在不同水平时，两组患者在术后3个月（P＜0.001）有统计学差异;当固定组间因素在不同水平时，两组患者时间单独效应均有统计学意义（P＜0.001）;躯体功能、角色功能、疼痛的组间主效应有统计学意义（P＜0.05）;腹泻的组间主效应不显著（P＞0.05），但在术后3个月两组相比差异有统计学意义(P=0.010）。除气促外，生活质量其余维度的时间主效应均具有统计学意义（P＜0.05）。 7.盆腔器官功能影响因素分析:广义估计方程结果显示，LARS发生的独立危险因素包括预防性造口、新辅助放化疗和吻合口瘘;排尿功能障碍的独立危险因素包括年龄、糖尿病、肿瘤距肛缘距离、新辅助放化疗;男性性功能障碍的独立危险因素为新辅助放化疗。 结论: 1.与多孔组相比，单孔组肛门首次排气时间更早、术后第1～2天疼痛更轻，其余临床指标及术后并发症发生率两者相当，说明单孔腹腔镜手术符合快速康复理念，提示目前的临床护理路径需根据微创技术的发展进一步优化，满足患者快速康复需求。 2.单孔组与多孔组排便功能、排尿功能总体上均呈现先上升后下降趋势，两组男性患者性功能总体上呈现先下降后上升趋势，中低位直肠癌手术对患者盆腔器官功能在术后1～3月影响最大，则应在此时间段实施精准康复护理。单孔腹腔镜术后排尿功能和性功能恢复速度优于多孔腹腔镜，医护团队应根据微创技术的发展制定最佳临床决策、优化护理康复方案。 3.单孔组在术后早期躯体功能及角色功能恢复、整体生命质量改善方面优于多孔组，利于患者日常活动的恢复、家庭和社会的重归。两组患者术后1～3月整体生活质量均较差，恢复速度慢，护理人员应成为医院与社区的纽带，做好从治疗期到康复期的过渡工作，实现延续性护理质量的持续改进。 4.暂未发现不同术式是盆腔器官功能的影响因素，排便、排尿和性功能障碍发生的危险因素不全相同，护理人员应配合医疗团队全面评估高危人群，对其进行积极干预，并采用多学科诊疗模式进行疾病全程管理。
NETL