摘要
目的:本研究的目的如下: （1）描述肺癌患者及其照顾者的二元心理应激反应的现状，探讨正念与自我关怀对肺癌患者及其照顾者的二元心理应激反应的作用，以及构建肺癌患者及其照顾者的二元心理应激反应模型; （2）探索肺癌患者及其照顾者二元适应癌症的体验; （3）构建肺癌患者及其照顾者二元正念自我关怀干预方案; （4）验证肺癌患者及其照顾者二元正念自我关怀干预方案的可行性和初步有效性。 方法:本研究包含以下四个阶段: （1）肺癌患者及其照顾者二元心理应激反应现状及作用模型研究。于2021年1月至2021年6月采取单纯随机抽样（随机数字表法）选取了湖南省5所三甲医院符合纳入排除标准的254对肺癌患者及其照顾者进行问卷调查。调查指标基于二元疾病管理理论及构建的肺癌患者及照顾者二元心理应激反应假设模型选取，包括肺癌患者及照顾者的一般人口学及临床疾病特征、疾病感知（疾病感知问卷简化版）、正念（正念注意觉知量表）、自我关怀（自我同情量表）、二元应对（二元支持应对量表）、焦虑（7条目的广泛性焦虑量表）、抑郁（9条目的患者健康问卷）。使用SPSS22.0和AMOS17.0进行统计分析，采用结构方程模型进行主客体互倚中介效应分析，初步形成肺癌患者及其照顾者二元心理应激反应模型。 （2）肺癌患者及其照顾者二元共同适应癌症的体验研究。采用质性研究的诠释性现象学研究方法，探讨肺癌患者与照顾者二元适应癌症的经历和体验。采用目的抽样的方法，于2021年7月至2021年8月在湖南省某三甲医院选取符合纳入和排除标准的肺癌患者和照顾者作为研究对象。最终访谈纳入了20例研究对象，其中11例为患者，9例为照顾者，邀请肺癌患者和照顾者分别单独进入会议室，与研究者进行一对一的半结构式访谈。采用Colazzi的现象学资料分析，借助Nvivo12.0软件分别进行编码和整理，深度提炼出肺癌患者及照顾者共同适应癌症的体验的各级主题。 (3)基于二元疾病管理理论的肺癌患者及其照顾者正念自我关怀干预方案构建。基于二元疾病管理理论，整合前期第一部分横断面和第二部分质性研究的结果，结合Neff与Germer制订的正念自我关怀训练，初步构建出适合肺癌患者及其照顾者的二元正念自我关怀干预方案;并采用德尔菲专家函询的方法对初版方案进行评定，邀请来自肿瘤医学、肿瘤护理、心理学、护理管理等方面的专家共11名对干预方案进行两轮评价。 (4)肺癌患者及其照顾者二元正念自我关怀干预方案的可行性和初步效果研究。采用两组设计的随机对照试验的预实验设计，整群随机从湖南省所有三甲医院的管理模式相同、收治患者种类相同的甲、乙2个肿瘤科，并将2个肿瘤科所有的肺癌患者及其照顾者纳入研究，最终每组招募到17对肺癌患者和照顾者。对照组的研究对象接受常规护理方案，干预组的研究对象在接受常规护理的基础上，还接受为期6周的二元正念自我关怀干预，两组患者和照顾者均接受随访1个月。结合肺癌患者手术及化疗情况，分别于干预前、干预后即刻、干预后1个月评价两组肺癌患者和照顾者的焦虑、抑郁(主要结局指标)、正念、自我关怀、疾病感知、二元应对、疾病获益感、沟通功能(次要结局指标)进行随访调查。采用招募率、参与率、依从性、保留率、退出率、失访率和发生不良事件等指标评估可行性，使用自制的满意度问卷和质性访谈评估可接受性。量性研究部分借助SPSS23.0软件进行统计分析，采用广义估计方程分析二元正念自我关怀干预对肺癌患者和照顾者的各结局变量的影响。 结果:按照四阶段结果总结如下: (1)①肺癌患者抑郁和焦虑情绪发生率分别为21.3％(95％CI=16.2％～26.3％)、22.0％(95％CI=16.9％～27.2％)，照顾者的抑郁和焦虑情绪发生率分别为29.5％(95％CI=23.9％～35.2％)、33.5％(95％CI=27.6％～39.3％)。②肺癌患者及其照顾者的正念、自我关怀均可以负向预测各自心理应激反应(焦虑、抑郁)的得分。分层线性回归分析显示，肺癌患者的抑郁情绪受到与家人居住情况、患者的疾病感知水平、患者的正念水平、患者的自我关怀水平、患者的二元应对水平的影响;照顾者的抑郁情绪受到照顾者居住地、协助照顾的人数、照顾者的疾病感知水平、照顾者的二元应对水平的影响;肺癌患者的焦虑情绪受到与家人居住情况、患者的疾病感知水平、患者的正念水平、患者的自我关怀水平的影响;照顾者的焦虑情绪受到照顾者的职业、与患者关系类型、协助照顾的人数、居住地、照顾者的疾病感知水平、照顾者的正念水平、照顾者的自我关怀水平、照顾者的二元应对水平的影响。③中介效应分析显示，患者的自我关怀在自身的疾病感知和自身的二元应对的主体中介效应显著，且其部分中介作用(B=-0.177，95％CI=-0.070～-0.292)。照顾者的自我关怀在患者的疾病感知和照顾者的二元应对之间的客体中介效应显著，且起完全中介作用(B=-0.117，95％CI=-0.220～-0.028)。肺癌患者和照顾者的二元应对均可负向预测自身的抑郁(B=-0.025,P＜0.01和B=-0.025，P＜0.01)、焦虑(B=-0.025,P＜0.01和B=-0.024,P＜0.01),即主体效应成立;但不能预测对方的抑郁(B=0.003,P=0.174和B=0.009,P=0.555)、焦虑(B=0.001，P=0.793和B=0.007，P=0.336)，即客体效应不成立。 (2)通过质性访谈分析出了肺癌患者及其照顾者的二元共同适应癌症体验的7个主题:适应系列生活变化、产生积极和消极的情绪体验、运用多样化沟通模式、显露自我关怀行为、出现复杂的应对方式、共同适应的收获、共同适应的挑战。 (3)两轮专家函询的有效率分别为100.0％、90.9％,提建议率分别为100.0％、70.0％;专家的权威系数分别为0.92、0.91;各级指标的肯德尔系数均在可取范围0.4～0.5之间，变异系数均小于0.25。最终版的肺癌患者及其照顾者二元正念自我关怀干预项目，共包含6节课程，12项干预目标，32项干预活动。 (4)预实验结果如下:①二元正念自我关怀干预方案的可行性和可接受性评估:总体课程参与率为76.47％,干预项目总体保留率为64.70％,患者和照顾者对干预方案整体表示满意的比例分别为88.23％、94.12％。可接受性的质性评估共提取出4个主题:对干预项目出现积极和消极评价、践行干预项目存在多方面障碍、建议完善干预内容、鼓励二元和团体干预形式。②二元正念自我关怀干预方案的初步有效性:采用广义估计方程分析二元正念自我关怀干预方案对患者的抑郁、焦虑、疾病感知、正念、自我关怀的干预效果，结果显示，分组主效应、时间主效应、分组和时间的交互作用均有统计学意义(P＜0.05);对患者的二元应对、疾病获益感、沟通功能的干预效果显示，分组和时间的交互作用无统计学意义（P＞0.05）;对照顾者的抑郁、正念、自我关怀的干预效果显示，分组主效应、时间主效应、分组和时间的交互作用均有统计学意义（P＜0.05）;对照顾者的焦虑、疾病感知、二元应对、疾病获益感、沟通功能的干预效果显示，分组和时间的交互作用无统计学意义（P＞0.05）。 结论:本研究的结论如下: （1）①肺癌患者和照顾者心理应激反应发生率较高;②肺癌患者及其照顾者的正念、自我关怀均可以负向预测各自心理应激反应（焦虑、抑郁）的得分;肺癌患者和照顾者的心理应激反应也受到社会人口学因素、疾病因素、照顾因素、心理学因素的影响;③自我关怀在肺癌患者及照顾者的疾病感知、二元应对之间存在主客体中介互倚效应;正念在肺癌患者及照顾者的疾病感知、二元应对之间未发现主客体中介互倚效应;二元应对和焦虑、抑郁之间仅存在主体效应，不存在客体效应。 （2）质性研究揭示肺癌患者和照顾者在共同适应癌症的经验如下:适应系列生活变化、产生积极和消极的情绪体验、运用多样化沟通模式、显露自我关怀行为、出现复杂的应对方式、共同适应的收获、共同适应的挑战。肺癌患者和照顾者在适应癌症过程中有个性和共性经验，医务人员在为该二元体提供照护的过程中应该考虑到二元之间的相互作用。 （3）二元正念自我关怀干预方案包括:建立团体，与癌症相处;练习正念觉知;明确二元关系，引入自我关怀;促进二元沟通;促进二元应对;结束团体，拥抱未来共6个主题。 （4）二元正念自我关怀干预对于肺癌患者及其照顾者有良好的可接受性和一般的可行性，对肺癌患者和照顾者的抑郁、正念、自我关怀有积极效果;对双方的二元应对、疾病获益感、沟通功能无显著效果;对患者的焦虑、疾病感知有改善效果，而对照顾者的焦虑、疾病感知无显著效果，预实验可指导未来大规模随机对照试验的进行。
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