摘要
目的:对双胎妊娠宫颈机能不全相关指南和专家共识的报告质量进行系统性评价，了解宫颈环扎术在双胎妊娠应用中的争议。继而回顾性分析双胎妊娠宫颈机能不全患者的临床资料，探讨宫颈环扎术在双胎中的应用效果，比较不同手术指征及术式改良对围产结局的影响,期望补充现有指南的内容，为临床决策提供参考。 方法:通过PubMed、Embase、WebofScience、CNKI等数据库，系统检索获得6785篇文献，筛选出17篇双胎妊娠宫颈机能不全相关的临床指南或专家共识，采用指南报告质量评价工具RIGHT(ReportingItemsforPracticeGuidelinesinHealthcare)对双胎妊娠宫颈机能不全相关指南和专家共识质量进行系统性分析，并从推荐意见中提取双胎宫颈机能不全的手术指征及手术方式进行推荐意见的归纳汇总。 通过回顾性队列研究，分析2017年1月至2021年12月间在中南大学湘雅医院产科收治的双胎妊娠宫颈机能不全孕妇(n=155)的临床资料。研究对象分组如下:(1)首先，根据治疗方案的不同，分为宫颈环扎组(n=131)与未手术组(n=24);其中手术组又根据术式改良与否分为改良式宫颈环扎组(n=55)和传统式宫颈环扎组(n=76);(2)其次，根据手术指征的不同分组如下:a.将术前体格检查或超声发现宫颈全程扩张的患者分为紧急指征宫颈环扎组(n=45)和紧急指征未手术组(n=8);b.将宫颈外口闭合但超声发现宫颈缩短的患者分为超声指征宫颈环扎组(n=86)和超声指征未手术组(n=16);c.进一步依据体格检查或超声发现宫颈全程扩张≤1cm和＞1cm，B超下经阴道宫颈长度测值(cervicallength,CL)≤15mm、介于15-25mm之间和≤25mm细分为5个亚组比较手术组与未手术组。利用IBMSPSSStatistics26.0统计软件分别进行组间、亚组间比较和Kaplan-Meier曲线绘制，评估手术干预的效果及术式改良对临床结局的影响。最后，针对宫颈环扎组，以28周前晚期流产与否作为因变量，以单因素分析中筛选出有统计学意义的变量作为自变量，进行多因素逐步Logistic回归分析，探究双胎妊娠宫颈机能不全人群中宫颈环扎术后发生28周前晚期流产的危险因素，并绘制ROC曲线分析各因素对宫颈环扎术后28周前晚期流产的预测价值。 结果:17篇双胎妊娠宫颈机能不全相关的临床指南或专家共识,经系统评价发现11篇报告质量良好，其余6篇报告质量有待提高。RIGHT平均报告率为59.8％,报告率最高的领域为“证据”领域(84.7％),报告率最低的领域为“评审与质控”领域(14.7％),报告率低于10％的条目共3个，分别为“指南所针对的具体环境”、“质量控制程序”和“指南的局限性报告”。归纳指南和共识内容，发现47.1％指南(8/17)公认双胎或多胎妊娠女性常规予以宫颈环扎并不能降低自发性早产风险。17.7％指南(3/17)指出对于CL＜15mm或宫颈扩张＞1cm的双胎妊娠宫颈机能不全女性，施行宫颈环扎术可能延长妊娠时间，降低新生儿早产率，但仍需进一步研究加以验证。 在纳入研究的155例双胎妊娠宫颈机能不全的孕妇中，有指征的宫颈环扎术可显著改善此类孕妇的妊娠结局(P=0.02,HR1.55,95％CI1.00-2.40)。相较于传统式宫颈环扎术，改良式宫颈环扎术可以降低双胎妊娠宫颈机能不全孕妇34周前早产率(P=0.049,OR0.48,95％CI0.23-1.00)、增加新生儿出生体重(P=0.017,MD192.79g,95％CI35.00-350.57)。具体地，对于有紧急宫颈环扎指征的双胎妊娠孕妇，环扎可以显著延长妊娠时间(MD8.34周，95％CI6.11-10.56)，显著降低32周前自发性早产风险(P＜0.001，OR0.07,95％CI0.01-0.58)及新生儿死亡率(P＜0.001，OR0.06,95％CI0.02-0.20)，达到延迟分娩目的(P＜0.01,HR0.21,95％CI0.09-0.47)。而超声指征的宫颈环扎术对双胎妊娠宫颈机能不全孕妇的分娩延迟作用不明显(P=0.43,HR0.84,95％CI0.49-1.44)。进一步的，对于有紧急宫颈环扎指征的双胎妊娠孕妇，无论宫颈扩张≤1cm(P＜0.01)或＞1cm(P＜0.01),紧急宫颈环扎术均有延迟分娩的作用。但本研究中，对于CL≤15mm(P=0.79)、介于15-25mm之间(P=0.57)或≤25mm(P=0.43)的双胎妊娠孕妇，超声指征的宫颈环扎术并未明显延迟分娩。诊断时孕周≤22周(P=0.036)和体格检查发现宫颈扩张(AUC=0.710,P=0.008)是宫颈环扎术后双胎妊娠宫颈机能不全女性28周前发生晚期流产的危险因素。 结论:①17篇双胎妊娠宫颈机能不全相关的临床指南或专家共识中11篇报告质量良好，6篇报告质量有待提高。对于CL＜15mm或宫颈扩张＞1cm的双胎妊娠宫颈机能不全女性可考虑行宫颈环扎术，但效果仍需进一步研究验证。②宫颈环扎术在一定条件下能改善双胎妊娠宫颈机能不全孕妇的妊娠结局。其中超声指征宫颈环扎术对妊娠结局改善不明显;而紧急指征宫颈环扎术可以改善妊娠结局。相比于传统术式，改良式宫颈环扎术可以在一定程度上改善围产结局。③诊断时孕周≤22周和体格检查发现宫颈扩张可能是宫颈环扎术后双胎妊娠宫颈机能不全人群28周前晚期流产的危险因素。
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