摘要
目的： 比较中晚期肝细胞癌（HCC）行TACE联合仑伐替尼及卡瑞利珠单抗（三联治疗）与TACE联合仑伐替尼（两联治疗）的临床疗效与安全性，探讨疗效影响因素，为临床应用提供参考。 方法： 回顾性收集了2019年12月至2022年5月于本院介入科收治的中晚期HCC三联治疗组70名患者与两联治疗组75名患者的临床资料并随访至2022年12 月。依据改良实体瘤疗效评价标准对病灶控制情况进行评估，并对比了两组患者AFP及PIVKA-Ⅱ值的变化情况。比较两组患者的客观缓解率(ORR)、疾病控制率(DCR)、无进展生存期(PFS)、总生存期(OS)和不良事件之间的差异。组间PFS和OS采用Kaplan-Meier法进行比较，运用多因素Cox比例风险回归模型对PFS和OS的可能预后因素进行分析。 结果： 三联治疗组1、3、6个月的ORR分别为84.3%、71.4%、54.3%，DCR分别为98.6%、92.9%、77.1%；两联治疗组1、3、6个月的ORR分别为78.7%、54.7%、37.3%，DCR分别为96.0%、80.0%、53.3%。两组间1个月的ORR、DCR 差异无统计学意义（P＞0.05）；三联治疗组3、6个月的ORR、DCR 高于两联治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在两组患者之间，治疗前、治疗1月、3月及6月的AFP、PIVKA-Ⅱ值水平的差异均无统计学意义（P＞0.05）。在两组患者内，治疗前与治疗1月、治疗1月与治疗3月、治疗3月与治疗6月AFP值的差异均有统计学意义（P＜0.05）。在两组患者内，治疗前与治疗1月、治疗1月与治疗3月PIVKA-Ⅱ值差异有统计学意义（P＜0.05），而治疗3月与治疗6月PIVKA-Ⅱ值差异无统计学意义（P＞0.05）。 关于两组患者PFS及OS，三联治疗组mPFS为12个月，两联治疗组为9个月，差异有统计学意义（χ2=19.164，P＜0.001）；三联治疗组mOS为24个月，两联治疗组为18个月，差异有统计学意义（χ2=29.555，P＜0.001）。采用多因素COX比例风险模型对影响PFS、OS的因素进行分析，结果发现两联治疗、肿瘤最大径≥10cm、AFP≥400ng/ml是PFS的独立危险因素，而两联治疗、肿瘤最大径≥10cm、BCLC分期C期、AFP≥400ng/ml是OS的独立危险因素。对影响PFS、OS的因素进行亚组分析，结果显示对于肿瘤数目≤3、AFP值＜ 400ng/ml、有门静脉主干侵犯的患者，三联治疗与两联治疗的PFS差异无统计学意义（P＞0.05）；而肿瘤数目＞3、AFP值≥400ng/ml、无门静脉主干侵犯的患者，三联治疗的PFS优于两联治疗（P＜0.05）。对于肿瘤数目≤3、有门静脉主干侵犯的患者，三联治疗与两联治疗的OS差异无统计学意义（P＞0.05）；而肿瘤数目＞3、无门静脉主干侵犯的患者，三联治疗的OS优于两联治疗（P＜0.05）。 在不良事件上，两组患者大部分都为Ⅰ、Ⅱ级不良事件，少部分为Ⅲ级不良事件，无患者发生Ⅳ、Ⅴ级不良事件。总的Ⅰ-Ⅲ级及Ⅲ级不良事件发生率方面，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。只有在RCCEP及甲状腺功能减退的发生率上，三联组高于两联组（P＜0.05）。在三联治疗组中，mPFS、mOS在发生RCCEP及甲状腺功能减退的患者均高于未发生RCCEP及甲状腺功能减退的患者（均分别为15 vs 11个月；26 vs 23个月），差异均有统计学意义（P＜0.05）。 结论： 1. TACE联合仑伐替尼及卡瑞利珠单抗（三联治疗）治疗中晚期HCC具有协同抗肿瘤作用，可以明显提升疗效，且安全性良好，是中晚期HCC“TACE+”治疗值得推荐的方案。 2. 肿瘤治疗的疗效与肿瘤分期密切相关，还与肝脏贮备功能和患者全身状况相关。 3. 三联治疗中PD-1抑制剂是长疗程治疗方案，应以长期生存获益作为其疗效主要评价标准。 4. 对于肿瘤数目＞3、AFP值≥400ng/ml、无门静脉主干侵犯的中晚期HCC患者，三联治疗的临床疗效更佳。 5. 三联治疗能更好地激活免疫反应，部分患者可能发生免疫相关并发症，但往往提示有着更优的抗肿瘤疗效，且程度均较轻。
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