摘要
目的：原发性系统性轻链型淀粉样变性（Primary systemic light chain amyloidosis，pAL）是一种罕见的恶性浆细胞疾病，以骨髓浆细胞克隆性增殖和轻链异常折叠并沉积在细胞外基质，从而导致组织损伤及器官功能障碍为病理特点。该病可累及全身各个系统，临床症状缺乏特异性，发病率低，容易漏诊、误诊。近几年，随着对疾病认识的提高及检测技术的进步，漏诊率和误诊率有所下降，相关报道也逐年增多，但云南省关于 pAL 的发病情况及临床特征既往无任何报道，故本研究将对我中心 pAL 患者的临床特征、诊治情况及预后危险因素进行回顾性分析。 方法：收集 2017 年 1 月至 2022 年 12 月 31 日就诊于昆明医科大学第一附属医院的初诊 pAL 的临床资料，对患者的基本信息、发病特点、相关检验检查的基线值进行描述统计，对比不同类型轻链病例的临床特征。把44例患者按照心脏及肾脏的受累情况分成三组，用合适的统计学方法进行组间差异比较。统计分析44 例患者的总生存时间（Overall survival，OR），绘制生存曲线，分析治疗组与非治疗组的差异。纳入预后相关变量，构建COX比例风险模型，分析影响预后的危险因素。 结果：共纳入 2017 年 1 月至 2022 年 12 月 31 日期间确诊的 44 例pAL患者。中位发病年龄为58岁，男性占比56.8%，起病至确诊的中位时间为6 个月。首发症状多样，缺乏特异性，包括水肿（15，34.09%）、胸闷气促（9， 20%）、泡沫尿（6,13.64%）、腹痛或腹泻（4，9.09%）、舌体肥大（3，6.82%）、乏力（2,4.55%）、口唇紫绀（1，2.27%）、面部包块（1,2.27%）以及体重下降（1， 2.27%）。65.9%（29/44）有多个器官受累，72.7%（32/44）累及肾脏、75.0%（33/44）累及心脏。血清蛋白电泳（Serum protein electrophoresis，SPE）、尿蛋白电泳（Urine protein electrophoresis，UPE）、血清免疫固定电泳（Serum immunofixation electrophoresis，sIFE）、尿免疫固定电泳（Urine immunofixation electrophoresis， uIFE）检测发现M蛋白的阳性率分别为71.4%、73.3%、70.8%、85.7%，联合以上检测方法，可使阳性率达94.1%。不同部位组织活检刚果红染色阳性率分别为骨髓0%（0/21）、腹壁脂肪0%（0/9）、消化道100%（4/4）、肾脏100%（20/20）、淋巴结100%（1/1）、皮肤100%（2/2）、舌体100%（1/1）、唇腺60%（3/5）。根据M蛋白分型，可分为λ型（31，70.5%）和κ型（13，29.5%），其中λ组男性占比（卡方值5.811，P=0.016）、舒张压（t=2.662，P=0.035）、心肌质量（t=2.988， P=0.007）、心肌质量指数（t=2.662，P=0.015）以及γ-谷酰胺转肽酶（Gamma-glutamyl transpeptidase，GGT）（z=2.149，P=0.032）均低于κ组。仅肾脏受累组、仅心脏受累组和肾脏心脏同时受累组对比分析：仅心脏受累组骨髓单克隆浆细胞比值（Plasma cell ratio in bone marrow，BMPC）（P=0.021）及总胆红素（Total bilirubin ， TBIL ）（ P=0.001 ）高于另外两组，而红细胞沉降率（ Eerythrocyte sedimentation rate ESR）则低于其余两组（P=0.004）；肾脏心脏同时受累组总体CRP 分布高于心脏受累组（P=0.040）和肾脏受累组（P=0.040）。累及肾脏与未累及肾脏对比分析：累及肾脏组血清钙低于未累及肾脏组（P=0.002）。44例患者中有23例（52.3%）未接受化疗或未完成至少1疗程化疗，12例（27.3%）完成1 疗程化疗，9 例（20.4%）化疗周期≥2。截止到最后随访时间，22 例（50%）存活，1例（2.3%）失访，21例（47.7%）死亡，中位随访时间为8个月，中位生存时间（Overall survival，OR）为 20 个月，1 年、2 年、3 年的 OS 分别是 38.6%、23.3%、11.6%。治疗组未达到中位OS，非治疗组中位OS为20个月，两组患者中位OS 差异无统计学意义（LogRank P=0.286）。未治疗组（中位OS=20 个月）、＜2个疗程组（中位OS=14个月）与≥2个疗程组（未达到中位OS）的差异无统计学意义（LogRank P=0.255）。多因素分析结果显示，β2-微球蛋白（β2-MG）≥3.5mg/L（HR=3.155，95%CI 1.076-9.256，P=0.036）、梅奥分期Ⅲ期（HR=4.206， 95%CI 1.476-11.986，P=0.007）为 pAL 患者的独立预后危险因素。 结论：（1）近两年来 pAL 的就诊率较前提升，但在我省较大的血液病中心确诊的病例数仍较少。（2）我中心 pAL 多见于中老年人，男性占比略高于女性，以λ型多见，其临床特征与国内其他报道基本一致。（3）患者未经及时诊疗，生存率低，猝死率高，首发症状取决于受累器官，首诊科室均不在血液科，这提示多学科协作诊疗模式（Multidisciplinary monitoring，MDT）的构建尤为重要，及时转诊、早期治疗可改善患者预后。（4）多因素生存分析显示，β2-MG≥3.5mg/L、梅奥分期Ⅲ期是影响pAL患者OS的独立危险因素。
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