摘要
目的： 在医疗卫生体制不断改革背景下，医保支付方式改革成为关键环节，其目的主要是为了控制费用增长过快、合理配置医疗资源，实现医患保三方共赢。当前按病种分值付费方式还处于试点阶段，其实施现状及效果评价有进一步探索价值。因此本研究基于我国按病种分值付费支付方式改革背景，对目前按病种分值付费的现况进行实际调查，对效果评价进行实证研究。探索当前按病种分值付费下实施中存在的主要重点和难点，分析其变化机制，发现影响因素，并提出改进对策，巩固强项，弥补不足，为今后推动医保支付方式发展和完善相关政策提供参考依据。 方法： 1、文献研究。利用“医保支付”、“DIP”、“医疗保险”等关键词组成检索策略，在PubMed、知网等国内外文献数据库中检索相关文献，筛选和阅读内容与本研究内容高度相关的文献，梳理和总结国内外DIP支付改革发展历程、相关研究方法、评价指标和评价成果，为本研究的设计和分析提供参考。 2、质性研究深入访谈法。通过设计半结构化访谈提纲针对调研地区开展DIP实施现状及后续带来正向与负向影响，组织医保机构人员、医务人员等16名人员进行访谈，采用主题分析法对DIP实施现状、实施影响进行分析，并结合利益相关者理论和博弈理论针对非预期效果提出针对性建议。 3、定量问卷调查法。运用自行设计的DIP支付改革下医疗机构改革的调查问卷，反映调研地区在实施DIP付费后医疗机构变化情况，采用统计描述分析反应出DIP付费实施后，医疗机构在组织结构、病案首页管理、绩效考核等方面的影响。 4、政策效果评价法。通过构建广义线性模型，对DIP支付改革实施前后对慢阻肺患者和不同亚组患者的医疗费用指标、医疗效率等政策效果指标进行比较分析，选择可能影响医疗费用和医疗效率有关的变量作为控制变量，关注DIP支付改革前后政策效果指标的变化趋势。 结果： 1、调研地区DIP付费实施现状调查结果 调研地区在实施DIP付费的流程主要包括重组组织架构、确定病种、确定病种分值、确定医疗机构系数、采用月度预算和年度结算方式以及相关的医保基金监管措施。目前核心病种有6792种病种，综合病种566种病种；病种分值以急性阑尾炎伴局限性腹膜炎+腹腔镜下阑尾切除术为基准病种，其他病种和基准病种作比例关系计算分值；由各级医疗机构技术水平、病种结构、专科类型、资源消耗等综合因素，确定不同医疗机构的系数；配套相应的年度考核、病种分值监管等措施。 2、调研地区DIP付费改革下正向与负向影响结果 从问卷和访谈结果来看，DIP支付改革下带来的预期效果体现在以下几点：（1）一定程度上医保机构具有引导作用及促进了医保基金的收支平衡；（2）医疗机构加强病案首页填写质量和编码准确性；（3）医院的成本控制意识和成本管控能力逐渐提高；（4）医院提高了临床路径管理，临床路径覆盖率大大提高，促进了临床诊疗规范化管理。然而DIP支付也引起一些负向影响，主要有：（1）医疗机构和医务人员为了获得更多的利润，控制医疗成本同时也减少必要的医疗服务，导致患者诊疗不足问题；（2）医院收治的部分重症患者的医疗费用补偿价格长期得不到相应的补偿，医院长期处于亏损状态下，必定给医疗机构带来巨大的资金压力；（3）新技术或新项目产生大量的高额医疗费用，对于医疗机构是新的挑战；（4）医疗机构会多收治一些疑难杂症患者，减少多发病等低点数病种的行为，获得医保更多的医保补偿基金，也是所谓的“冲点”问题。 3、DIP支付改革前后医疗费用、医疗效率等指标变化的实证研究 （1）将未实施DIP支付阶段设为参照组，基于广义线性模型对慢阻肺患者分析结果表明，实施DIP后次均住院总费用、自付费用、自付费用占比以及平均住院天数都呈显著下降趋势并具有统计学意义。自付费用、平均住院日、次均住院总费用分别下降7.87%、1.78%、3.05%，其中自付费用控制效果较好。 （2）采用广义线性模型对慢阻肺不同亚组住院患者费用指标分析表明，对于慢阻肺患者中伴有下呼吸道感染的患者，实施DIP之后次均住院总费用、次均自付费用、次均医保补偿费用、自付费用占比均呈现出下降趋势，其中次均自付费用下降程度最大，其次是次均住院总费用；对于慢阻肺伴有急性加重患者，次均住院总费用、次均自付费用、次均自付占比以及平均住院天数分别下降1.69%、6.95%、2.96%和0.60%；对于其他特指慢阻肺患者来说，在次均自付费用和次均医保补偿下降趋势较为明显。 结论： DIP支付改革下，开展DIP支付的试点地区会根据地区经济发展、病种类型、医疗发展水平、医保基金统筹情况等多种因素，实施适应本地区发展的DIP支付模式，调研地区实施DIP付费在重视医疗质量的前提下，有助于降低平均住院天数，对医疗费用控制效果较明显，且对于病情较轻患者的控费效果优于病情较重患者；在DIP付费实施融合下，医方积极完善医疗质量评价体系、提升成本管控、重视病案首页规范标准等措施；医保方通过调整DIP支付标准、设置DIP病组规则引导医方行为，对于推诿病人、冲点行为、向门诊转移费用和套用高分值编码等进行监督管控。DIP支付改革改变了医、患、保之间的关系，医方逐步转变为以成本最小化为目标，患者在缓解了医疗负担的同时可能会担心诊疗不足问题，医保机构逐渐扭转被动支付的现状，促使医疗机构精细化改革、内涵式发展，完善医保和医疗机构之间的分担机制，构建并完善以患者健康为中心的医疗卫生服务体系。
NETL