摘要
目的: 评估老老年房颤患者经导管射频消融术尤其是HOT-AF术式的临床疗效和安全性，为老老年房颤进行经导管射频消融术提供更多的临床证据和指导方案。 方法: 研究设计:本研究收集了 89名于2017年12月至2022年9月在中南大学湘雅三医院心内科接受了经导管射频消融术的年龄≥75岁的心房颤动患者。我们将研究人群按房颤类型分为阵发性心房颤动组和非阵发性心房颤（持续性心房颤动和长程持续性心房颤动）组。旨在探讨经导管射频消融术尤其是HOT-AF术式治疗老年患者心房颤动的临床安全性和有效性。术后随访3个月、6个月、9个月及12个月，记录患者的复发情况及相关严重并发症。 纳入标准:（1）符合《2016ESC心房颤动诊断和管理指南》中房颤导管消融的Ⅰ类或Ⅱa类适应证。（2）首次行房颤射频消融术，年龄≥75岁。 排除标准:（1）术前经食道超声心动图或肺静脉成像证实患者有左心房血栓。（2）合并心脏瓣膜病、先天性心脏病、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、肥厚梗阻性心肌病、严重肝肾功能不全等严重器质性心脏病患者。（3）既往有行心脏消融或心脏手术患者。 HOT-AF术式方法 术前准备:所有患者术前经食管超声心动图排除心房和左心耳血栓，术前停用抗心律失常药物（至少5个半衰期以上），若患者入院前口服华法林抗凝，术前将INR调整维持在1.8-2.5之间，若患者术前口服新型口服抗凝药（NOACs）抗凝，于手术当日早晨停服。穿刺流程:常规消毒、铺单，予以1％利多卡因注射液局部浸润麻醉，在X线透视辅助下先穿刺右颈内静脉放置冠状静脉窦（CS）电极，随后穿刺右股静脉，沿股静脉置入Swartz鞘，随后运用房间隔穿刺针穿刺房间隔，成功后静脉推注肝素（70-100 IU/Kg）,以后每小时追加1000IU，术中监测活化凝血时间（ACT）,并维持ACT在250-350s。心房基质标测:在长鞘的支持下将Pentaray标测电极送入左心房，在导管消融CARTO3三维电解剖标测系统引导下用Pentaray标测电极在房颤节律下进行左心房电解剖基质高密度，标测时导管各部位需停留足够时间，使标测电极与心内膜面贴合良好，反复逐点标测后绘出三维电解剖图、电压基质图，术中根据情况决定是否行右心房基质标测，右心房基质标测方法同左心房。 经导管射频消融:对房颤患者左、右心房基质标测后，采用Smartouch压力监测导管进行射频消融。术中持续芬太尼镇静镇痛，持续静脉肝素化（普通肝素约1000U/h）。消融放电参数设置:功率50W,温度43℃,冷盐水流速30ml/min,每点放电时间15S（左房后壁10～12秒）。阵发性房颤先行PVI,证实电隔离后静脉滴注异丙肾上腺素并行心房高频刺激诱发非肺静脉触发灶，再行非肺静脉触发灶消融。非阵发性房颤采用HOT-AF术式:第一步先行PVI,第二步再行左心房改良BOX线性消融（在PVI基础上行左房顶部线和底部线消融，底部线沿着冠状窦内膜面与左侧肺静脉消融环相连接），第三步在房颤节律下根据高密度基质标测情况行个体化电驱动灶消融。 手术终点:非阵发性房颤患者恢复窦律，对于患者不能恢复窦律或心房频率较慢较规则的房颤行电复律。 术后处理:术后常规床旁心电图记录心电情况，穿刺部位局部加压包扎止血并制动6小时。术后抗凝治疗至少 3个月，采用华法林抗凝（目标INR维持在2.0-3.0）或新型口服抗凝药（达比加群或利伐沙班等）预防血栓形成，3个月后根据CHA2DS2-VASc评分决定是否继续抗凝。 主要终点:房颤复发定义为消融3个月后发生的持续时间≥30s的房颤、房扑、房速;根据复发时间又分为早期复发（术后3个月内）和晚期复发（术后3个月以后）。术后3个月内为房颤的“空白期”，空白期后门诊随访或电话随访患者术后有无复发。 不良事件:术中死亡率、食管和膈神经损伤、中风、肺静脉狭窄、缺血性事件、心脏填塞、血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等。 统计分析:报告患者的基线特征数据，计量资料如符合正态分布，以均值±标准差（X±S）表示，如不符合正态分布，则以中位数（四分位数间距IQR）表示。符合正态分布、方差齐者采用t检验，否则采用非参数秩和检验。经导管射频消融术疗效数据分析为房颤复发率、使用Kaplan-Meier生存曲线中显示房颤的自由度，使用Cox比例风险回归模型来估计消融后房颤复发的相关预测风险因素。P＜0.05认为差异有统计学意义。 结果: 1.患者特征 收集89名年龄≥75岁于2017年12月至2022年9月期间在湘雅第三医院心血管内科接受经导管射频消融术的房颤患者，包括40名阵发性房颤（PAF）患者和49名非阵发性房颤（NPAF）患者。PAF和NPAF组的平均年龄分别为77.55±2.47岁和76.55±1.90岁（p=0.037）。同时，两组中分别有52.5％和44.9％为男性。患者的平均BMI分别为 23.17±2.40kg/m2和 25.03±3.96kg/m2（p=0.001）,两组之间存在统计学差异。此外，两组之间的心力衰竭疾病有统计学差异，分别为25.0％和 75.5％（p=0.001）。 2.手术结果 所有PAF患者均完成PVI，其中10例行非肺静脉灶消融。NPAF患者均完成HOT-AF消融，30例术中恢复窦律。在消融后3、6、12个月的随访中，心房颤动的复发率分别为12.4％、4.5％和2.2％。针对不同的房颤类型，阵发性房颤和非阵发性房颤组在3个月时的复发率分别为4.08％和16.32％,阵发性房颤和非阵发性房颤组术后3个月房颤复发率分别为4.08％和16.32％;术后6个月房颤复发率分别为9.08％和21.2％;术后12个月房颤复发率分别为9.08％和25.2％ 3.心房颤动术后复发的单变量和多变量回归分析 本研究需要包括17个可能与术后房颤复发相关的风险因素。房颤复发风险因素的Logistic回归分析，在与房颤复发有关的因素的单变量分析中，年龄和心力衰竭与房颤的复发有关，p值分别为0.040和 0.025。 4.不良事件 89例患者共发生1例短暂性脑缺血发作和4例心包积液，没有观察到心脏压塞、中风、腹膜后血肿或膈神经损伤等严重并发症。阵发性房颤患者和非阵发性房颤的亚组分析中，临床安全性没有差异。 讨论: 1.经导管射频消融术对于老老年房颤患者的临床疗效 心房颤动是老年人最常见的持续性心律失常。心房颤动治疗的基本原则包括节律控制、抗凝治疗和心室率控制。经导管射频消融术是一种可以改善房颤患者预后的节律控制方法。有研究显示，在选定的老年房颤患者中，导管消融的临床安全性和有效性与年轻患者相同，房颤复发率较低。另有研究得出结论，在老年房颤患者中导管消融在维持窦性心律方面优于抗心律失常药物。然而，以前的大多数经导管射频消融术研究都将老老年患者排除在外。我们的研究评估了经导管射频消融术对75岁以上的老老年心房颤动患者的疗效和安全性，发现经导管射频消融术是治疗老老年心房颤动患者的有效方法，81.9％的房颤患者在消融12个月后未发生房性心律失常事件。另外，早期研究报告80％的大于80岁老年房颤患者在经导管射频消融术后随访12个月无房颤复发，然而，该研究仅包括40％的非阵发性房颤患者，相比之下，我们的研究中包含55％的非阵发性房颤，结果显示非阵发性房颤的术后随访一年总成功率79％。提示HOT-AF术式对于老老年非阵发性房颤亦有较高的手术成功率，针对个体化的电驱动灶消融可能是非阵发性房颤的有效消融策略。我们的研究首次观察了在高密度电解剖标测的指导下，通过高功率、短时程改良BOX联合个体化电驱动消融对75岁以上的非阵发性房颤的疗效。 2.经导管射频消融术对于老老年房颤患者的安全性。 据报道，由于合并其它疾病、高龄和虚弱等，老年房颤患者比其他患者更容易出现并发症。然而，我们的研究表明，导管消融对老年患者来说是一种安全的手术，术中共出现1例短暂脑缺血发作，4例少量心包积液，未见到术中出现心脏压塞、卒中、腹膜后血肿和膈神经损伤等并发症，并且阵发性和非阵发性房颤两组患者的并发症发生率没有显著差异，提示经导管射频消融术对于老老年房颤患者是安全的。 3.老老年房颤经导管射频消融术后复发预测因素 最近的一项研究显示，左心室充盈压升高是术后房颤复发的唯一独立预测因素。然而，我们的现有研究表明，年龄和心力衰竭同样与心房颤动的复发有关。 4.局限性 我们的研究也存在一定的局限性。首先，本临床试验是一项没有设置历史平行对照组的单臂研究。另外，该研究样本量较小。因此，研究成果尚需多中心前瞻性临床试验来证实。此外，大多数患者的随访数据是通过电话随访和24小时动态心电图监测确定的，有可能部分无症状性房颤未被发现，应用长程心电事件记录器可能能解决这一问题。 结论: 本研究表明，对于老老年房颤患者，经导管射频消融术是一种有效且安全的方法;针对房颤电驱动灶进行精准个体化消融的HOT-AF术式可能是非阵发性房颤患者导管消融的有效策略。
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