摘要
研究背景与目的: 人口老龄化日益严重的今天，围手术期神经认知障碍逐渐成为一种老年人常见的术后并发症，手术后，老年患者常表现出大脑认知的短暂可逆状态改变，甚至可能发展成为痴呆或者死亡，严重影响老年患者的生存质量。因此，寻找预防老年人围手术期神经认知障碍发生的原因至关重要。本研究旨在评价围麻醉期静脉使用地塞米松联合右美托咪定对全身麻醉下接受关节置换手术的老年患者术后炎症反应及认知功能障碍发生率的影响。评价不同的药物处理对于老龄患者术后谵妄的发生率是否存在相关关系，为临床实践中麻醉医生为老年人制定合理和个性化的麻醉计划提供证据支持，帮助患者减少或预防PND的发生提供相关临床依据。 方法: 选取2020.06-2022.06在惠州市中心人民医院符合入组标准的60-75岁，择期在气管插管全身麻醉下行单侧关节置换术(包括股骨头置换、全髋置换及膝关节置换术)老年患者共240例。采用随机数字表法，分为空白对照组(CON组)、地塞米松组(DS组)、右美托咪定组(DE组)及右美托咪定组+地塞米松组(DD组)四组，每组各60例。所有患者在术前一天签署同意书，由经过专业问卷培训的人员在床旁进行易智能精神状态检查(MMSE)和3D-CAM检测，所有患者不使用术前用药。入室后常规监测心电图(ECG)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)、脑电双频指数(BIS)。建立上肢外周静脉通路，麻醉诱导前10分钟：抽取外周静脉血液5mL，对CON组、DE组给予0.9%NS5mL静注;对DS组、DD组给予地塞米松0.1mg/kg(0.9%NS稀释至5mL)静注。所有患者诱导后持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼、间断给予顺阿曲库铵、维持肌松，对DD组、DE组在麻醉维持阶段持续泵注右美托咪定0.5ug/kg/min。术毕前30min：对DD组、DE组停用右美托咪定。各组均给予托烷司琼5mg预防术后恶心呕吐。分别于术毕患者清醒拔管后30分钟，术后第3天，抽取患者外周静脉血液5mL，采用ELISA法测定血清IL-6，S100-β水平。于术后第1天、第2天，第3天对患者进行3D-CAM量表访视。主要观察指标为：各组患者围术期神经功能障碍的发生率，次要观察指标包括术后30分钟，术后第3天血清IL-6、S100-β指标；手术时间、麻醉时间、丙泊酚、瑞芬太尼用量；术后NRS疼痛评分，术后镇痛舒芬太尼使用剂量及围术期各项并发症。 结果: CON组术后谵妄发生率为37.2%，DS组术后谵妄发生率28.1%，DE组术后谵妄发生率26.3%，DD组术后谵妄发生率20.3%，DD组术后谵妄总发生率明显低于CON组。差异有统计学意义(P＜0.05)。与术前比较，两组患者术后30分钟、术后3天时血清IL-6，S100-β浓度均明显升高(P＜0.05)；与CON组相比，DS、DE、DD组患者术后30分钟、术后3天时血清IL-6，S100-β浓度降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。四组患者术后手术时间、麻醉时间、丙泊酚、瑞芬太尼用量；术后NRS疼痛评分，术后镇痛舒芬太尼使用剂量及术中低血压、术中心动过缓、术后嗜睡、术后恶心呕吐、术后血糖升高等不良反应比较均无统计学意义。患者术后30分钟、术后第三天IL-6指标是谵妄发生的预测因素。DD组术后第三天IL-6水平是谵妄发生的预测因素。对232名患者基线状况的logistic因素分析发现，性别和BMI指数是PND发生的独立危险因素。 结论: 1.术中单独使用地塞米松或右美托咪定均能降低关节置换术老年患者术后血清IL-6水平及S100-β水平，减轻炎症反应，并且两者联合应用作用更佳。 2.地塞米松与右美托咪定联合用药能够降低关节置换术老年患者术后早期(三天内)谵妄的发生率，回归分析提示其与炎症反应的减轻有关。
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