摘要
【目的】 评估利福平耐药肺结核患者延迟现状，描述延迟程度及影响因素，研究利福平耐药肺结核患者的就医行为，描绘患者就医路径图，探讨耐药肺结核患者防治对策，针对性的提出促进患者及早治疗，提高依从性的干预措施和建议。 【方法】 利福平耐药延迟情况研究：通过《结核病管理信息系统》，检索2016年—2021年的云南省利福平耐药肺结核患者病案信息2189例，收集患者一般情况和患者出现症状、就诊、确诊的时间。运用EpiData3.1建立数据库，SPSS20.0进行统计分析。采用中位数(四分位数)、构成比等指标进行统计描述；应用卡方检验、二分类Logistic回归模型等统计方法，探讨不同人口学特征、诊疗特征对患者延迟的影响。检验水准α=0.05。 就医路径研究：根据云南省各州市既往利福平耐药患者数量及疫情情况，选取符合条件的7个州市：昆明、红河、临沧、大理、昭通、曲靖、楚雄，通过自编问卷进行调查了解患者的就医路径（首诊机构、转诊经过、确诊机构、治疗机构等），运用Excel进行数据的清洗，参考路径模型方法与患者路径分析方法（PPA），用路径可视图方式描绘患者详尽的就诊与治疗路径，可视图的呈现主要以桑基图与热力图来展示，进行耐药患者就医路径分析。 【结果】 1.云南省利福平耐药肺结核患者延迟现状研究：（1）患者基本情况：本研究最终纳入患者数2189例。患者以男性为主，共有1585例，占比72.41%；年龄组以45～55岁为主，患者年龄中位数和四分位数间距为50（37,60）岁；民族以汉族为主，占比65.50%（1434例）；职业以农民为主，1797例（82.09%）；治疗类型以复治患者为主，1254例（57.29%）；临床诊断单位以州市级为主1375例（62.81%）。（2）发现延迟情况：患者发现延迟时间间隔中位数变化趋势为先升后降。2016—2018年，发现时间间隔的中位数从50天增长到109天，增长了1.18倍；后自2018年逐年下降，发现时间间隔的中位数从109天降至2021年的42天，下降了61.47%。Logistics回归分析显示，检验方法为药物敏感性试验（OR=5.193，95%CI：3.750-7.193）和临床诊断单位为州市级（OR=1.449，95%CI：1.199-1.752）为利福平耐药肺结核患者发现延迟的危险因素。（3）治疗延迟情况：有1488例患者纳入治疗，其余的701例患者截止到2021年12月31日仍未纳入治疗，仍处于治疗延迟状态。纳入治疗患者占比呈上涨趋势，从2017年的52.50%上升至2021年的71.20%，患者纳入治疗率增长了18.70%。1488例纳入治疗的耐药患者治疗时间间隔的中位数由2016年的1天上涨到2021年的11天，上涨了10倍。Logistics回归分析显示，男性患者（OR=1.318，95%CI：1.070-1.624）、25～35岁年龄组（OR=0.676，95%CI：0.487-0.938）、35～45岁年龄组（OR=0.686，95%CI：0.493-0.953）、45～55岁年龄组（OR=0.662，95%CI：0.488-0.900）、农民（OR=1.328，95%CI：1.029-1.712）、本地患者（OR=4.006，95%CI：3.212-4.996）发生治疗延迟的概率更高。 2.利福平耐药肺结核患者就医路径研究：（1）患者基本情况：共纳入237例患者，年龄中位数和四分位数间距为46（36,58）岁，以男性为主，民族以汉族为主，户籍类型和现住址类型都以本州市为主，分别为81.86%和88.61%，文化程度以小学和初中为主，婚姻状态以已婚者居多，职业以农民为主。（2）诊断路径情况：最终共归纳诊断路径53条，在县级医疗机构确诊为利福平耐药肺结核的患者数最多，共132例（55.70%）；只有1条路径（1例）的筛查单位为县级非结核定点医院，曾到过村级医疗机构的有9例（6.82%），到乡镇级医疗机构的有22例（16.67%），到州市级医疗机构的有8例（6.06%），曾在私营机构或非定点医疗机构就诊的患者占87例（65.91%）。有101例（43.02%）在州市级医疗机构确诊为利福平耐药肺结核，只有1例患者的筛查单位为州市级非结核定点医院，曾到过村级医疗机构的有4例（3.96%），曾到过乡镇级医疗机构的有10例（9.90%），曾到过县级医疗机构的患者有54例（53.47%），25例患者（24.75%）到过非定点医疗机构就诊；筛查单位在省级的路径有4条，共4例患者均在省级耐药结核病定点医院确诊为利福平耐药肺结核，4例患者路径均不相同。（3）治疗路径情况：共归纳10条治疗路径，其中在州市级耐药定点医院开始接受二线抗结核药物治疗的患者路径与患者数最多，共213例患者（89.87%），其中93.90%的患者直接在州市级耐药定点医院确诊并开始接受正规二线抗结核药物治疗；在省级耐药定点医院开始接受二线抗结核药治疗的患者路径仅24例患者（10.13%），其中19例患者（79.17%）直接在省级耐药定点医院就诊并开始接受正规二线抗结核药物治疗。 【结论】 1.云南省利福平耐药肺结核患者发现延迟大幅缩短，治疗延迟较短； 2.药物敏感性试验和临床诊断单位在州市级的患者更容易发生发现延迟；3.男性、＞65岁、农民以及本地人口是发生治疗延迟的危险因素； 4.云南省利福平耐药患者诊断路径与治疗路径简单，大部分患者可以在县级医疗机构诊断,绝大部分在州市级医疗机构治疗，实现当地就医。 5.云南省耐药结核病卫生服务可及性好，可以满足患者的就医需求。
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