摘要
本文主要从以下几方面展开论述： 第一部分 急性胰腺炎的中医证型与影像征象及严重程度的相关性 目的:探讨急性胰腺炎(Acute pancreatitis,AP)的CT征象、改良CT 严重指数评分(Computed Tomography Severity Index,MCTSI)与两种中医证型AP之间的关系，并比较两种中医证型AP的严重程度，为中医辨证提供新的思路及证据支持，同时提供可循、可视、客观的影像学依据。 方法:根据纳入标准及排除标准，选取收集2020年5月至2022年12月我院AP住院病人的临床资料，共纳入182例AP患者。数据采集CT检查使用东软128排螺旋CT(NeuViz 128巅峰系列，东软公司)扫描仪完成。并由两名放射科的高年资主治医生通过回顾分析患者入院后3-5天内的增强CT图像资料进行MCTSI评分，这些医师不知道患者的实验室检查结果和临床病程，分析记录AP患者的影像学征象(形态、密度、肾周筋膜、胸水、腹水)、MCTSI评分，所有影像学结果如果有不同的结论，经讨论后最终达成一致。根据入院时记载的中医证型，将患者分为腑实热结证AP组和肝胆湿热AP组，两组证型之间的定性资料组间差异用Pearson x2或Fisher确切概率法，定量数据用Mann-Whitney U检验，再用二元Logistic回归分析建立影像学上的多因素预测模型，分析独立预测因子，并获取构建临床预测模型。预测模型评分系统分值根据Logistic回归模型计算得出，绘制受试者工作特征曲线(Receiver operating characteristic curve,ROC 曲线)，计算曲线下面积(Area under the curve,AUC)及 95％置信区间(Confidence internal,CI)。 结果:符合纳入及排除标准的AP患者共182例，其中男性130例（71.4％）。平均年龄为46.5（40,55）岁，吸烟14例（7.7％），饮酒31例（17.0％）,糖尿病史患者31例（17.0％）,出现MODS患者12例（6.6％），出现胰周感染患者19例（10.4％）,死亡患者4例（2.2％）。按证型分为腑实热结证及肝胆湿热证，腑实热结证患者136例（74.7％），其中重症急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis,SAP）患者 36 例（26.5％），非 SAP患者100例（73.5％）;肝胆湿热证46例（25.3％），其中SAP患者3例（6.5％），非SAP患者43例（93.5％）。出现胰腺体积弥漫性肿胀者分别为77例（56.6％）和7例（15.2％），此征象在两证型之间差异有统计学意义（x2=23.707,P＜0.001）;出现胰腺密度不均匀者分别58例（42.6％）、5例（10.9％）,该征象在两证型之间差异有统计学意义（x2=15.336,P＜0.001）;出现肾周筋膜增厚分为126例（92.6％）、45例（97.8％），此征象在两证型之间差异无统计学意义（P=0.295）;出现胸水患者分别为88例（64.7％）、17例（36.9％）,此征象在两证型之间差异有统计学意义（x2=10.844,P=0.001）;出现腹水患者分别为100例（73.5％）、16例（34.8％）,此征象在两证型之间差异有统计学意义（x2=23.372,P＜0.001）。腑实热结证、肝胆湿热证的MCTSI评分分别为6（4,8）分、4（2,6）分，评分在两组证型中比较差异有统计学意义并存在轻度正相关（P=0.023,rs=0.389）。 结论:腑实热结证AP患者相对年龄较小，更容易出现胰腺弥漫性肿胀、胰腺密度不均、出现胸水及腹水四个征象，其中胰腺弥漫性肿胀及出现腹水是腑实热结证AP的影像学独立预测因子，对腑实热结证、肝胆湿热证AP中医辨证有预测意义。 第二部分 经CT腹部体脂定量与AP中医证型、严重程度的相关性研究 目的:腹部脂肪的各项参数和AP严重程度的关系得到越来越多的关注，但是目前尚未得到一个统一的结论，学界研究的观点也各不相同。因此研究腹部体脂与AP的关系具有积极意义。针对腹部体脂参数进行分析，探寻腹部体脂参数与AP中医证型、严重程度的关系。 方法:根据纳入标准及排除标准，选取收集2020年5月至2022年12月我院AP住院病人的临床资料，共纳入182例AP患者。数据采集CT检查使用东软128排螺旋CT（NeuViz 128巅峰系列，东软公司）扫描仪完成。所有原始数据传入东软Fat Analysis工作站（东软Neusoft,1.0版本）用于分析，两名高年资主治医师选择平肚脐正中水平面，设定脂肪衰减范围，通过软件的自动及半自动分割功能，获得皮下脂肪组织面积（Subcutaneous fat area,SFA）、内脏脂肪组织面积（Visceral fat area,VFA）、总腹部脂肪组织面积（Total fat area,TFA）、内脏脂肪与总脂肪组织面积之比(Visceral to total fat tissue area ratio,VTR)、腰围(Waist circumference,WC)。 结果:两名观察者得到的数据的组内相关系数(Intraclass correlation coefficient,ICC)均大于 0.85,182 例 AP 病人经 Fat Analysis 软件测量得出各参数测量值如下:VFA为135.41(113.65,171.25)cm2,SFA为142.59(111.76,187.31)cm2,TFA 为 285.84(229.99,364.40)cm2,VTR 为 0.49(0.42,0.54),WC 为 87.29(82.74,93.48)cm。SFA 在AP两组证型上差异无统计学意义(P=0.551)，VFA在AP两组证型上差异无统计学意义（P=0.836)，TFA在两组证型上差异无统计学意义(P=0.776)，VTR在AP两组证型上差异无统计学意义(P=0.243)，而WC在AP两组证型差异有统计学意义(Z=2.326,P=0.020)。 结论:1.腰围与两种中医证型AP分型有关，腑实热结证患者腰围更大。2.AP严重程度与腹部的脂肪含量及分布有关，在诊断SAP方面，VFA、VTR两个参数的诊断价值较高，VFA最佳临界值为170.56cm2,VTR最佳临界值为0.51，VTR是SAP严重程度的独立影响因素，多因素临床预测模型对SAP有较好的预测能力。 第三部分 脂肪改良的MCTSI评分预测AP严重程度及预后的价值 目的:将内脏脂肪/总脂肪面积比（VTR）作为一项评分指标纳入MCTSI评分，形成脂肪改良的VTR-MCTSI评分，比较MCTSI与VTR-MCTSI两组评分在预测SAP、胰周感染、MODS、死亡的能力。 方法:根据纳入标准及排除标准，选取收集2020年5月至2022年12月我院AP住院病人的临床资料，共纳入182例AP患者。数据采集CT检查使用东软128排螺旋CT（NeuViz 128巅峰系列，东软公司）扫描仪完成。由两名放射科的高年资主治医生通过回顾分析患者入院后3-5天内的增强CT图像资料进行MCTSI评分，并将所有原始数据传入东软Fat Analysis工作站（东软Neusoft,1.0版本）计算该同一名患者的VTR值，将本文第二部分中ROC曲线下面积获取的VTR最佳截点，作为评分指标纳入MCTSI,形成脂肪改良MCTSI评分，即VTR-MCTSI。VTR-MCTSI评分是在MCTSI评分基础上，VTR＜0.51，赋0分，VTR≥0.51,赋1分，VTR-MCTSI由指标赋值与MCTSI评分值相加，计算得出VTR-MCTSI评分，总分为11分，评分结果如果有不同的结论，经讨论后最终达成一致。将所有患者分为非SAP和SAP组，定性资料组间差异用Pearson x2或Fisher确切概率法，定量数据用Mann-Whitney U检验，用ROC曲线分析二种评分对严重程度、胰周感染、MODS及死亡的预测能力，计算曲线下面积AUC,得出二种评分的最佳诊断阈值、敏感度、特异度（采用Youden''s index最大值确定最佳诊断阈值），并采用ROC曲线分析两组评分的成对样本区域差异。 结果:符合纳入及排除标准的AP患者共182例，平均年龄为46.5（40,55）岁，男性130例（71.4％），女性52例（28.6％）,出现胰周感染 19 例(10.4％)，发生 MODS 12 例(6.6％),死亡 4 例(2.2％)，按严重程度分为非SAP组及SAP组，非SAP患者143例，SAP患者39例。非 SAP 组分值为 MCTSI4(4,6)分、VTR-MCTSI 5(4,7)分，SAP组分别为8(8,10)分、9(8，11)分，两个评分分值差异有统计学意义(均P＜0.001)。将两种评分用ROC曲线进行分析，MCTSI、VTR-MCISI预测SAP的最佳截点值分别为7、8.5,说明MCTSI评分≥7分、VTR-MCISI评分≥8.5分多考虑为SAP。 结论:在预测AP严重程度、MODS、死亡方面，VTR-MCTSI评分优于MCTSI评分;在预测出现胰周感染上，VTR-MCTSI评分与MCTSI评分能力相当。
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