摘要
目的： 分析急性颈内动脉或大脑中动脉闭塞导致的急性脑梗死患者的多延迟动脉自旋标记(arterial spin labeling,ASL)成像灌注参数变化，探究与患者预后之间的关系，为急性脑梗死的决策评估、预后预测提供新的方法。 材料和方法： 本研究前瞻性纳入2021年3月至2022年12月就诊于首都医科大学宣武医院的急性颈内动脉或大脑中动脉闭塞所致的急性脑梗死患者。以患者是否接受血管内治疗(endovascular treatment，EVT)分为未接受EVT组(以下简称未手术组)及接受EVT组(以下简称术后组)。其中未手术组患者发病24h内行多延迟ASL以及弥散加权成像(diffusion-weighted imaging,DWI)、颈动脉超声、经颅彩色多普勒超声(transcranial color coded Doppler，TCCD)检查;术后组患者在术后24h内接受多延迟ASL、DWI、颈动脉超声、TCCD。记录患者临床资料，并对90天改良Rankin评分(modified rankin scale，mRS)进行随访，预后良好定义为90d mRS=0-2分，预后不良定义为90d mRS=3-6分。 使用cereflow(安影科技(北京))自动测算软件进行多延迟ASL影像后处理，重建动脉通过时间(arterial transit time，ATT)、脑血流量(cerebral blood flow，CBF)、动脉脑血容量(arterial cerebral blood volume，aCBV)三个参数的伪彩图像。基于多延迟ASL图像的半定量Alberta卒中操作早期CT(Alberta Stroke Program Early CT,ASPECT)评分由两名影像科医师进行评估，在CBF与aCBV图像上根据ASPECT分区的10个区域内患侧相对于健侧显著降低减1分，分别计算半定量CBF-ASPECT、aCBV-ASPECT评分，在ATT图像上患侧上述区域相对于健侧明显延长减1分，计算半定量ATT-ASPECT评分。梗死核心定义为表观弥散系数(apparent diffusion coefficient,ADC)＜620×10-6mm2/s,低灌注定义为相对CBF(relative CBF,rCBF)＜40％或CBF＜20ml/(100g·min),缺血半暗带定义为低灌注区域与梗死核心的不匹配，高灌注定义为rCBF＞130％。另外根据CBF低灌注阈值计算定量CBF-ASPECT、rCBF-ASPECT评分。 采用SPSS25.0软件进行统计学分析。正态分布的测量数据以平均±SD((x)±s)表示，非正态分布的测量数据以中位数(四分位数范围)表示，计数数据以病例数(％)表示。采用t检验、Mann-Whitney U检验、卡方检验、Fisher精确检验等分析患者的一般资料，多因素logistic回归分析临床及影像学指标与预后的关系，受试者特征曲线(receiver operator characteristic curve，ROC)计算预测因素的敏感度、特异度，并计算曲线下面积(area under the curve，AUC)。 结果： 1.30例未手术组患者预后不良组患者患侧低灌注体积大于预后良好组，梗死核心高灌注比例预后良好组高于预后不良组，半定量aCBV-ASPECT、全定量CBF-ASPECT、全定量rCBF-ASPECT评分预后良好组高于预后不良组，进一步行多因素logistic回归分析并校正混杂因素后，仅患侧低灌注体积能够独立预测预后(OR=1.070,95％CI(1.001-1.144),p=0.046),当患侧低灌注体积＞109.92ml时提示预后不良，AUC=0.893(95％CI=0.726-0.976),统计量Z=7.012,P＜0.0001,约登指数=0.5982，敏感度=81.25％,特异度=78.57％。 2.41例术后组患者预后不良组低灌注体积预后不良组大于预后良好组，预后不良组患侧梗死核心、患侧中脉脑膜支供血区、患侧中动脉深穿支供血区、患侧半球平均CBF均明显低于预后良好组，预后良好组患侧中动脉脑膜支供血区ATT、患侧中动脉深穿支供血区ATT较预后不良组减低，差异有统计学意义,半定量ATT-ASPECT和全定量rCBF-ASPECT评分预后良好组高于预后不良组。在经过多因素logistic回归分析并校正混杂因素后，患侧梗死核心平均CBF、患侧中动脉脑膜支供血区平均CBF、患侧中动脉深穿支平均CBF、ATT、患侧半球平均CBF可以独立预测预后，患侧低灌注体积与预后独立相关(OR=1.014,95％CI(1.003-1.024),p=0.012),低灌注体积＞100.80ml提示预后不良，AUC=0.730(95％CI=0.569-0.857)，统计量Z=2.253,P=0.0243,约登指数=0.5030，敏感度=63.64％,特异度=86.67％。半定量ATT-ASPECT评分与预后独立相关(OR=0.488,95％CI(0.240-0.834),p=0.011),半定量ATT-ASPEC≤5时预测手术组患者不良预后的AUC=0.818(95％CI=0.667-0.921),统计量Z=4.503,P＜0.0001,约登指数=0.4455,敏感度=54.55％,特异度=90.00％。全定量rCBF-ASPECT评分是预后的独立预测因素(OR=0.739,95％CI(0.557-0.980)，p=0.036)，全定量rCBF-ASPECT≤8时预测术后组患者不良预后的AUC=0.702(95％CI=0.539-0.834),统计量Z=2.262,P=0.0237,约登指数=0.4121,敏感度=54.55％,特异度=86.67％。患侧低灌注体积、半定量ATT-ASPECT评分、全定量rCBF-ASPECT评分三组ROC曲线AUC进行两两比较后无差异。 结论： 1.急性脑梗死未手术患者以及手术患者术后多延迟ASL评估低灌注体积与预后相关，低灌注体积增加是预后不良的独立预测因素。 2.血管内治疗的急性脑梗死患者术后多延迟ASL灌注参数水平和多延迟ASL-ASPECT评分可预测患者预后，患侧CBF、患侧中动脉深穿支ATT、术后半定量ATT-ASPECT和全定量rCBF-ASPECT评分对患者预后有独立预测价值。
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