摘要
目的： 尘肺病是我国目前发病人数最多、危害最为严重的一种职业病，我国也是全球尘肺病危害严重的国家之一，煤工尘肺是尘肺病的常见病种，肺结核是煤工尘肺病的主要并发症，煤工尘肺合并肺结核患者痰结核分枝杆菌检出率低，导致早期诊断较为困难。本研究以煤工尘肺合并涂阴肺结核患者作为研究对像，观察其临床特点，分析分子生物学、影像学、免疫学和相关炎性指标单独或联合检测对煤工尘肺合并涂阴肺结核诊断的临床价值，为煤工尘肺合并涂阴肺结核的早期诊断提供依据。 方法： 选取2017年1月-2020年12月在北京京煤集团总医院职业病科住院诊治的患者共计181例。其中，煤工尘肺合并涂阴肺结核患者61例，男性60例，女性1例，年龄39岁-88岁;煤工尘肺合并涂阳肺结核患者22例，均为男性，年龄49岁-94岁;煤工尘肺患者49例，均为男性，年龄55岁-89岁;涂阴肺结核患者49例，男性35例，女性14例，年龄18-90岁。(1)收集所有纳入患者的相关临床资料。(2)纳入患者于入院后:①留取痰标本行抗酸染色涂片、结核分枝杆菌培养、结核分枝杆菌和利福平耐药快速检测法(Xpert MTB/RIP);②行胸部CT检查;③行结核菌素皮肤试验(PPD)、抽取静脉血行γ-干扰素释放试验(IGRAs)和血清结核抗体检测。④抽取静脉血行血常规、血沉(SER)、C-反应蛋白(CFP)等检测。(3)采用敏感性、特异性、诊断正确率等对单项指标、两项指标联合、计分法的诊断效能进行评估。(4)计数资料采用百分率(％)表示，行X2检验，理论数＜5时，采用Fisher检验;计量资料采用平均值±标准差表示，行t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。 结果： 一、煤工尘肺合并涂阴肺结核患者的临床特点 1.一般人口学:煤工尘肺合并涂阴肺结核组的男性比率、年龄、吸烟率均高于涂阴肺结核患者（P＜0.05），但与煤工尘肺和煤工尘肺合并涂阳肺结核组相接近（P＞0.05）。 2.病史资料:煤工尘肺合并涂阴肺结核组（1）结核病接触史、治疗史、合并症、血气分析结果等均与涂阴肺结核患者相类似（P＞0.05）;（2）除血气分析正常率高于煤工尘肺合并涂阳肺结核组以外（P＜0.05），其余病史资料在两组间无统计学差异（P＞0.05）;（3）贰期尘肺率高于煤工尘肺组，而其血气分析正常率、肺心病发生率、接尘时间均低于煤工尘肺组（P＜0.05）。 3.临床症状:煤工尘肺合并涂阴肺结核组（1）仅呼吸困难的发生率高于、发热的发生率低于涂阴肺结核组（P＜0.05）;（2）各种症状发生率均与煤工尘肺合并涂阳肺结核组相接近（P＞0.05）;（3）仅纳差的发生率高于煤工尘肺组（P＜0.05）。 4.病原学:煤工尘肺合并涂阴肺结核组痰分枝杆菌培养和痰Xpert MTB/RIP阳性率均低于涂阴肺结核组和煤工尘肺合并涂阳肺结核组（P＜0.05）。 5.影像学:煤工尘肺合并涂阴肺结核组（1）团块影、胸腔内淋巴结增大的比率高于涂阴肺结核组（P＜0.05）;（2）煤工尘肺合并涂阴肺结核组团块影、团块周围卫星灶、斑片影、斑片周围卫星灶、胸腔积液影、胸膜肥厚影、胸腔内淋巴结增大的比率高于尘肺组（P＜0.05）;（3）煤工尘肺合并涂阴肺结核组的各项影像学征象发生率均与煤工尘肺合并涂阳肺结核组接近（P＞0.05）。 6.结核分枝杆菌感染相关免疫学检测:煤工尘肺合并涂阴肺结核组（1）PPD、IGRAs和血清结核抗体阳性率与涂阴肺结核组相接近（P＞0.05）;（2）仅PPD阳性率低于煤工尘肺合并涂阳肺结核组（P＜0.05）;（3）PPD强阳性率和IGRAs阳性率均高于煤工尘肺组（P＜0.05），但血清结核抗体阳性率与煤工尘肺组相接近（P＞0.05）。 7.其它辅助检查:煤工尘肺合并涂阴肺结核组（1）单核细胞绝对值（M）、单核细胞与淋巴细胞比值（M/L）、ESR、CRP和血浆蛋白等指标测定结果均与涂阴肺结核组相接近(P＞0.05);(2)仅ESR低于煤工尘肺合并涂阳肺结核组，(P＜0.05)。(3)血浆总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、白蛋白与球蛋白比值(A/G)均低于煤工工尘肺组，而ESR、CRP均高于尘肺组(P＜0.05)。 二、常用指标在煤工尘肺合并涂阴肺结核诊断中的临床价值评估 以煤工尘肺患者作为对照组，煤工尘肺合并涂阴肺结核患者作为研究组，选择在两组间有统计学差异(P＜0.05)的指标，采用敏感性、特异性、诊断正确率等评估其诊断煤工尘肺合并涂阴肺结核的临床价值。 1.临床症状:胸痛、咯血、纳差三项症状指标的的敏感性较低(16.4％～24.6％)，但特异性高(95.9％～100％)，诊断正确率相接近(53.6％～56.4％)。 2.影像学:团块影、团块影周围卫星灶、斑片影、胸腔积液影、胸膜增厚影、胸腔内淋巴结增大影六项影像学指标的敏感性为34.4％～80.3％,排在前两位的指标依次为斑片影(80.3％)和胸腔内淋巴结增大(68.9％);特异性为55.1％～95.9％，排在前两位的指标依次为团块影周围卫星灶(95.9％)和胸腔积液影(93.9％);诊断正确率为60.9％～69.1％，排在前两位的指标依次为斑片影(69.1％)和胸腔内淋巴结增大(67.3％)。 3.病原学:痰分枝杆菌培养和痰Xpert MTB/RIF的特异性相同，均为100％,但痰Xpert MTB/RIF的敏感性(分别为39.3％和9.8％)和诊断正确率(分别为66.4％和44.5％)均高于痰分枝杆菌培养。 4.结核分枝杆菌感染相关免疫学检测:PPD、IGRAs和血清结核抗体三项指标的敏感性为24.6％～62.3％,其中，IGRAs的敏感性最高，为62.3％;特异性为83.7％～91.8％，其中，PPD和血清结核抗体的特异性相同，均为91.8％;诊断正确率为54.5％～71.8％,其中，IGRAs的诊断正确率最高，为71.8％。 5.其它辅助检查指标:M、M/L、TP、ALB、A/G、ESR、CRP的敏感性为16.4％～75.4％，排在前两位的指标依次为M/L(75.4％)和ALB(65.6％);特异性为26.5％～95.9％，排在前两位的指标依次为M(95.9％)和TP(89.8％);诊断正确率为51.8％～64.5％,排在前两位的指标依次为CRP(64.5％)和ALP、A/G(均为 60.0％)。 结论： 1.煤工尘肺合并涂阴肺结核患者呈现两病各自及并存的临床特点。其大部分临床特点与涂阴肺结核和煤工尘肺合并涂阳肺结核患者相类似，而其与煤工尘肺患者的差异性临床特点主要为纳差、低氧血症多见，影像学显示团块影、斑片影、卫星灶、空洞影、胸腔积液影、胸腔内淋巴结增大影多见，结核分枝杆菌感染相关免疫学检查阳性率高、部分炎性相关指标异常率较高。 2.煤工尘肺合并涂阴肺结核患者的痰Xpert MTB/RIF阳性率高于痰结核分枝杆菌培养，提示在煤工尘肺合并肺结核的疑似患者中应尽早行Xpert MTB/RIF检测，以提高其早期发现率。 3.采用单项检查方法及其指标对煤工尘肺合并涂阴肺结核患者进行诊断时，诊断正确率排在前三位的指标依次为IGRAs阳性、胸部CT呈现斑片影、PPD和胸部CT呈现胸腔内淋巴结增大（并列），但多数指标敏感性和/或特异性较低，导致其诊断正确率亦较低，不利于煤工尘肺合并涂阴肺结核的早期确诊。 4.采用多项指标联合检测对煤工尘肺合并涂阴肺结核进行诊断时，可选择影像学与免疫学或炎性指标联合检测或计分法。其中，影像学（团块影、斑片影、胸腔积液影）联合IGRAs（平行法）的诊断正确率高于单项指标检测，便于其早期发现;影像学呈现斑片影联合IGRAs（系列法）的特异性高于单项指标检测，有助于降低误诊率、获得确诊。计分法≥3分的诊断诊正确率最高，便于其早期确诊。临床医生可根据临床需要选择。
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