摘要
本文主要从以下几个部分展开论述： 第一部分 胸椎旁阻滞降低胸腔镜肺叶切除术患者体温的前瞻性随机对照研究 目的:胸椎旁阻滞(thoracic paravertebral block,TPVB)复合全麻(general anesthesia,GA)对于胸腔镜肺叶切除术有确切优势，包括镇痛效果确切、减少围术期阿片类药物应用等，但可能会增加围术期低体温风险。胸椎旁阻滞复合全麻对于围术期体温的影响程度如何，积极的保温措施能否减轻二者复合对于体温波动的影响尚未可知。本随机对照试验旨在探讨在积极保温措施前提下，胸椎旁阻滞复合全麻对于胸腔镜肺叶切除术患者围术期体温的影响，以期优化胸椎旁阻滞在胸腔镜肺叶切除术中的应用。 方法:本研究通过首都医科大学附属北京同仁医院伦理委员会审批，病人知情同意。纳入2021年04月至2021年09月拟于全麻下接受胸腔镜肺叶切除术的成年患者48例，随机分为胸椎旁阻滞复合全麻组(TPVB+GA组n=24)和单纯全麻组(GA组n=24)。在TPVB+GA组中，由经验丰富但不知晓本研究方案的麻醉医生，在全麻诱导后，于超声实时引导下行胸椎旁阻滞。GA组，在全麻诱导插管后，直接开始胸腔镜手术。由不了解本研究方案的麻醉医生记录患者手术开始时(T0)、手术开始后的每15 min(T1-T8)及手术结束时(Tp)的食道下段温度和腋窝温度。本研究主要观察指标是手术结束时(Tp)食道下段温度。次要观察指标包括手术开始时至手术结束前(T0-T8)的食道下段温度和手术开始时至手术结束期间(T0-Tp)的腋窝温度。同时记录手术期间丙泊酚、阿片类镇痛药、去甲肾上腺素用量以及围术期低体温、寒战、恶心呕吐、切口感染、心肌梗死、脑卒中等不良事件发生情况。 结果:在手术结束时，TPVB+GA组患者的食道下段温度低于GA组患者(35.90±0.30℃ vs 36.35±0.33℃,P＜0.001)。观察两组患者整个手术期间的食道下段温度，自手术开始后的45分钟至手术结束的各个时间节点，TPVB+GA组均低于GA组，且差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察两组患者整个手术期间的腋窝温度，自手术开始后的60分钟至手术结束的各个时间节点，TPVB+GA组的腋窝温度均低于GA组的腋窝温度，且差异具有统计学意义(P＜0.05)。与GA组中的患者相比，TPVB+GA组患者镇痛药物用量及丙泊酚用量减少(P＜0.001),但去甲肾上腺素的消耗量增加(P＜0.001)。 结论:积极的保温措施前提下，胸椎旁阻滞复合全麻仍明显降低患者围术期体温。因此对于拟行胸椎旁阻滞复合全麻的患者而言，围术期低体温需要引起麻醉医生关注。对于这类患者，持续的体温监测及更为完善的保温措施仍需进一步探讨。 第二部分 无线腋温监测设备iThermonitor在胸腔镜手术中的应用探讨 目的:探究iThermonitor在胸腔镜手术中应用的准确性，以期为围术期核心温度监测替代设备的应用提供参考。 方法:本研究通过首都医科大学附属北京同仁医院伦理委员会审批。纳入2022年06月～2022年10月，于全身麻醉下行胸腔镜手术患者80例，所有患者均签署知情同意书。患者入室后，将iThermonitor温度探头妥善粘贴于术野对侧腋窝顶部皮肤。核心温度监测选择食道下段温度，在全麻诱导气管插管完成后，于可视喉镜辅助下，将食道温度探头准确放置于食道内，依据公式计算置入深度(cm)=0.228×(站立位身高)-0.2或者深度(cm)=0.479×(坐位身高)-4.40，以确保其前端位于食道下段。此后每隔3分钟分别记录患者食道下段温度以及iThermonitor温度。主要观察指标包括iThermonitor温度与食道下段温度的差值(Bias)在±0.5℃的比例及其95％置信区间(confidence interval，CI)。次要观察指标包括iThermonitor温度与食道下段温度的相关系数(r);一致性相关系数(concordance correlation coefficient,CCC)及κ一致性系数;iThermonitor 监测围术期低体温的准确性、敏感度以及特异度(ROC曲线);iThermonitor应用于围术期体温监测的可靠性(the Allowable Total Error zones/the zones of Limits for Erroneous Results ATE/LER)以及安全性(随访患者体温监测相关不良事件的发生率)。 结果:本研究共收集80例患者共3536对食道下段温度及腋窝温度数据(平均每例患者44对体温数据)。采用Bootstrap法进行重复抽样10,000次后得到，Bias 在±0.5℃ 的比例平均为 93.96％,其 95％CI 为(91.94％～95.85％)，表明iThermonitor记录的准确性高。将iThermonitor结果和食道下段温度结果进行Pearson相关分析后得出，二者相关性较高(r=0.75)(P＜0.0001)，其95％CI为(0.74～0.77)。对食道温度及腋窝温度数据的一致性进行检验后，得到两者一致性尚可，一致性相关系数(CCC)为0.69,其95％CI为(0.67～0.70);对二者进行Cohen''s Kappa 一致性检验进一步验证后，得到一致性系数(κ=0.463,P＜0.001)，同样表明两者一致性尚未达到高度一致程度。iThermonitor对于低体温(＜36.0℃)具有显著的诊断价值(P＜0.0001)，诊断的准确率可达87.6％,依据约登指数(Youden index)判断，其诊断低体温的标准为≤35.988℃,敏感度为87.15％,特异度为78.31％。从ATE/LER图可知，ATE区域内数据点占比为94.3％,落入ATE-LER区域内数据点的比例为5.7％，没有数据点落入LER区域，表明iThermonitor应用于临床具有较高的可靠性，依据其数据进行临床决策，不会对患者预后产生明显不利影响。术后随访，无患者出现体温监测相关严重不良事件。 结论:胸腔镜手术中，iThermonitor监测获取的温度数据和食道下段温度具有良好的相关性，且准确性高，临床应用可靠性强，用于判断围术期低体温具有较高的敏感度。iThermonitor监测获取的温度数据和食道下段温度结果尚未达到高度一致，后续可据此对该设备进行进一步改进。
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