摘要
术后胃肠道并发症(gastrointestinal complications，GICs)是主动脉夹层术后非常严重的并发症，可以明显增加患者的死亡率。内脏灌注不足和炎症因子的大量释放以及缺血再灌注损伤被认为是导致患者出现胃肠道损伤主要发生原因。胃肠道损伤导致细菌内毒素等通过受损的黏膜屏障进入血液，进一步加重炎症反应，导致患者术后不良事件的发生率明显增加。由于研究设计和地域的差异，目前关于GICs的发病率差异较大。 Stanford A型主动脉夹层(Type A aortic dissection,TAAD)指夹层起自主动脉根部或升主动脉的主动脉夹层。手术是大多数TAAD患者的首选治疗方式。但是开放手术术后并发症严重影响了患者的预后。主动脉弓手术是治疗主动脉夹层常见的手术方式，手术过程复杂，创伤大，死亡率较高。 目的: 1.明确本研究中心TAAD患者行开放手术后GICs的发生率、相关危险因素和预后; 2.通过分析主动脉弓手术术后GICs的主要影响因素，构建关于术后GICs的预测模型。 方法: 1.回顾性分析2012年1月至2020年10月在本研究中心诊断为Stanford A型主动脉夹层并行开放手术的患者。纳入的患者术前均进行了影像学检查，并评估内脏灌注情况。排除术中或术后24小时内与GICs无关的死亡的患者，排除术前已经出现胃肠道症状的患者，如:血便、腹泻、肠鸣音减弱或消失、大便失禁、腹膜刺激征阳性等。通过医院电子病历系统，收集患者相关临床资料。包括术前资料、术中资料以及重症加强护理病房(Intensive Care Unit,ICU)停留时间、术后住院时间、再次开胸止血、院内死亡率等。并对2019年11月1日以后的患者进行了远期电话随访。通过logistic回归分析确定术后GICs的独立危险因素，并观察近期临床结果和预后。 2.回顾分析了2012年1月至2020年10月在本研究中心进行主动脉弓手术的患者，包括全主动脉弓和部分主动脉弓开放手术。排除标准:(1)手术前两周做过胃肠道手术，包括内镜下的治疗等;(2)术中或术后24小时内与GICs无关的死亡的患者;(3)术前有胃肠损伤临床症状或影像学证据。通过电子病历系统采集患者相关临床资料。将全部数据集按照4∶1随机分成预测数据集和验证数据集。通过预测数据集构建预测主动脉弓手术术后GICs的预测模型，采用列线图表示，进行内部验证和外部验证。并评估模型的预测能力和临床效益。 结果: 1.TAAD开放手术后GICs的发生率为5.5％。出现术后GICs患者的院内死亡率(7.3％vs.3.8％,p=0.030)、不良事件发生率(43.3％vs.13.9％，p＜0.001)明显高于未出现GICs的患者。GICs患者ICU停留时间和术后住院时间均明显延长，术后接受连续肾脏替代疗法(Continuous renal replacement therapy,CRRT)的比例、术后气管切开的发生率以及二次开胸止血的发生率也明显增高。多因素Logistic回归后，年龄[优势比(Odds ratio,OR)1.020;95％可信区间(Confidence interval,CI)1.005-1.057,p=0.011]、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级大于3级(OR1.724;95％CI1.179-2.521,p=0.005)、诱导前平均动脉压(Mean arterial pressure,MAP)(OR0.978;95％CI0.965-0.990,p=0.001)、主动脉阻断时间(OR1.012;95％CI1.005-1.019,p=0.001)、体外循环(Cardiopulmonary bypass,CPB)时间(OR1.007;95％CI1.002-1.011,p=0.002)、术中异体红细胞输注量(OR1.214;95％CI1.122-1.314,p=0.001)是A型主动脉夹层开放手术后GICs的独立危险因素。术后发生GICs的患者远期的死亡率明显高于未出现GICs的患者(p＜0.001)，经多因素校正后，在TAAD开放手术术后GICs患者的死亡风险是未出现GICs患者的2倍(OR2.161;95％CI1.118-4.178,p=0.022)。 2.确定了主动脉弓手术术后GICs的危险因素。对训练数据集进行多因素Logistic回归，明确了6个预测因素:高血压、ASA分级，诱导前MAP,主动脉阻断时间、CPB时间和术中异体红细胞输注量构建了预测主动脉弓手术术后GICs的列线图。模型内部验证的AUC为0.775(95％CI,0.730-0.820),模型的特异度为75％,灵敏度为68％。外部验证的AUC为0.733(95％CI,0.645-0.821),特异度为79％,灵敏度为62％,外部数据的适用性良好。术后出现GICs的患者死亡率较高，术后CRRT的发生率、需要二次开胸止血手术的发生率以及ICU再次入住率均较高。为了便于临床应用，我们根据GICs的风险将患者分为极低至高风险4个区间。 结论: 1.A型主动脉夹层开放手术后胃肠道并发症的发生率为5.5％,它明显的增加了术后近期死亡率，延长住院时间。发生GICs的患者长期生存率较差。 2.本研究建立了预测主动脉弓手术后发生GICs的风险模型。可通过该模型进行个体化风险评估和识别高危患者，为临床决策提供可靠信息。
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